РАЗДЕЛ 5. КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ (ДЕМЕНЦИЯ)

6.20. Социальная проблема. Признаки и степени нарушения когнитивных расстройств.
Одним из наиболее частых неврологических симптомов является нарушение когнитивных функций.
Легкие нарушения когнитивной сферы – это ухудшение функций мозга, снижение умственных способностей, что не всегда видно со стороны, но остро ощущается человеком, такая проблема требует лечения.

Чтобы быть сильным, гибким, выносливым, мышцы человека нужно регулярно тренировать. Этот же принцип применим и к мозгу. Без регулярных тренировок, интеллектуальные способности человека постепенно угасают. Правда, здесь есть нюанс: перегрузка интеллектуальных
ресурсов тоже к хорошему не приводит.

Негативно на ум может повлиять возраст или заболевания, внешние негативные факторы. И, вероятно, каждый человек хотя бы раз в жизни сталкивался с ощущением, что его мыслительные процессы уже не те, что раньше.

Негативные факторы влияют по-своему, что означает, что виды когнитивных нарушений памяти будут разными по тяжести:

• Легкие отклонения. У человека случаются небольшие провалы в памяти, слабеет способность к концентрации внимания. Запомнить и проанализировать информацию становится сложнее, новые навыки осваиваются с трудом. Сложно ориентироваться в новом пространстве или ситуации, в процессе разговора периодически забываются слова. Отдых или переключение рода деятельности возвращают исходную работоспособность.
• Умеренные расстройства. Человек сам замечает, что его способности снизились, но оценивает такие изменения как малозначимые в силу снижения критичности мышления. Возникает периодическая забывчивость, сложнее дается изучение и осмысление новой информации. Как правило, исправить ситуацию помогает отдых и прием витаминных комплексов и поддерживающих препаратов.
• Выраженные нарушения. Потеря памяти начинает мешать повседневной жизни. Стираются не только события, но и обыденная информация, например, домашний адрес или свой номер телефона. Постепенно утрачивается способность воспринимать текстовую информацию, резко снижается качество речи, уменьшается словарный запас.
  Такие нарушения характерны для пожилого возраста, однако сталкиваются с ними и в юности, и в годы зрелости.

После обращения в клинику и прохождения специальных тестов, можно определить какой конкретно это тип когнитивных нарушений развития мозга. Затем – подобрать соответствующие лечение, способное остановить деградацию и повысить интеллектуальные способности человека.

Причины:
С клинической точки зрения, легкая форма расстройств является промежуточным этапом между нормой и серьезной патологией. Поэтому, прежде чем определить, как лечить это умеренно выраженное угнетение функций и способностей, нужно понять, что значит легкое когнитивное нарушение, а значит, найти его причины.

Проблемы с мышлением могут быть симптомом серьезного заболевания. Но также, их причиняют и внешние негативные факторы, влияющие на организм каждый день.

Опасные факторы:
Распространенные причины легких когнитивных расстройств:

• Черепно-мозговые травмы. Даже легкий удар по голове способен привести к серьезным повреждениям коры. После получения травм такого типа, период полного восстановления длителен. Негативные последствия в виде рассеянности, забывчивости и головной боли могут наблюдаться спустя месяцы после инцидента.
• Сосудистые патологии головного мозга. Недостаточное поступление крови и питание нейронов отрицательно сказываются на их функции. Возникшие из-за этого поражения коры приводят к когнитивному дефициту, который в этом случае служит симптомом другой патологии.
• Начальные стадии нейродегенеративных заболеваний. При этом постепенное снижение когнитивных навыков предшествует проявлению серьезных симптомов деменции, болезни Альцгеймера или Паркинсона.
  Выявив заболевание на ранней стадии, по снижению памяти, возможно задержать его прогрессирование.
• Нейроинфекции вирусные и бактериальные. Так как кора воспалена и угнетается вирусом, то результативность ее работы значительно снижается.
• Опухоли головного мозга. Отрицательно скажутся новообразования любого типа: и доброкачественные, и злокачественные. Растущий узел давит на кору, угнетая функции, за которые отвечает конкретный участок мозга.
  Условно патогенные факторы
  Кроме серьезного заболевания, вызвать легкие проблемы с памятью и вниманием могут и более обыденные вещи:
• Прекращение умственной работы на длительный период времени. Такое бывает после отпуска, больничного. У детей – после каникул.
• Малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, сигаретами, наркотиками. Каждый из этих аспектов негативно влияет на функцию клеток мозга, что в итоге приводит к ухудшению памяти.
• Психоэмоциональные расстройства. В таком случае негативный эффект может длиться как короткое время, так и до тех пор, пока раздражающий фактор не устранить.

Чтобы точно определить, чем вызваны когнитивно- мнестические нарушения и снижение функций мозга, что это такое: расстройство или неправильный образ жизни – нужно обратиться к специалистам.

Симптомы и возможные осложнения:
Легкие и умеренные расстройства когнитивных функций часто выражены в поведенческой сфере, что значит изменения в социальной стороне жизни человека. Окружающие, коллеги и семья, чувствуют, как меняется у него характер. Человек начинает употреблять не свойственные ему словоформы, регулярно забывает места и события. Больше времени тратит на выполнение своих обязанностей и не всегда выполняет их на прежнем уровне.
Часто сам больной не замечает или отказывается признавать проблему, но ее видят близкие. Подобные расстройства могут проявляться самостоятельно или сочетаются с другим признаками спровоцировавших их заболеваний.

Распространенные симптомы проблем с когнитивными функциями:
ухудшение концентрации внимания;

• повышена тревожность;
• выполнять интеллектуальный труд сложнее;
• регулярные слабость и головокружение;
• утрата воспоминаний о важных событиях прошлого;
• неспособность усвоить новый материал, проанализировать данные;
• рассеянность, мелкая забывчивость, страдает кратковременная память;
• сокращение словарного запаса, регулярно забываются слова, профессиональные термины;
• вспышки раздражительности и дурного настроения из-за неудач, связанных с интеллектуальной деятельностью.

Чтобы понять, что такое для мозга легкое органическое когнитивное расстройство, что это за диагноз конкретно, нужно пройти диагностику. В специализированной клинике, по симптоматике и результатам обследований, квалифицированный доктор выявит причину проблемы. Затем составит индивидуальный план коррекции нарушений.

Профилактика:
Если уровень личности когнитивно снижен – это чаще, неприятная, мешающая жить, особенность нервной деятельности человека. Чтобы избежать подобного в жизни или замедлить прогрессивное ухудшение состояния, важно регулярно проводить профилактику:

• тренируйте память и другие функции мозга, ежедневное давайте нагрузку на интеллект;
• следите за здоровьем сосудов;
• ведите подвижный образ жизни, включающий в себя адекватные физические нагрузки;
• откажитесь от алкоголя и курения, негативно влияющих на состояние головного мозга;
• нормализуйте питание, меньше сладкой и жирной пищи, замените ее на овощи, фрукты, крупы.

Определение когнитивных функций.
Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира.

К когнитивным функциям относится:

• память (это способность головного мозга усваивать, сохранять и воспроизводить необходимую для текущей деятельности информацию.). Выраженные нарушения памяти на события жизни принято обозначать термином амнезия.
• гнозис (это умение узнавать, различать, запоминать предметы, воспринимая их чувствами)
• речь (это способность обмениваться информацией с помощью высказываний.),
• праксис (способность выполнять последовательные комплексы осознанных произвольных движений и совершать целенаправленные действия.)
• интеллект(способность сопоставлять информацию, находить общее и различия, выносить суждения и умозаключения.).

Синдромы когнитивных нарушений:
Очаговое поражение головного мозга приводит к нарушению одной или нескольких когнитивных функций, в основе которых лежит единый патогенетический механизм.
Такого рода когнитивные нарушения характерны для последствий инсульта, ушиба мозга или развиваются при опухоли мозга.

Однако, при наиболее распространённых неврологических заболеваниях поражение головного мозга не ограничивается одним очагом, но носит много очаговый или диффузный характер. В таких случаях развивается нарушение нескольких или всех когнитивных функций, и можно проследить несколько патогенетических механизмов формирования нарушений.
Когнитивные нарушения при много очаговом или диффузном поражении головного мозга принято классифицировать по тяжести нарушений. Наиболее тяжелым видом расстройств подобного рода является деменция.

Диагноз деменции правомерен при наличии нарушений памяти и других когнитивных расстройств (по крайней мере, одно из следующих: нарушения праксиса, гнозиса, речи или интеллекта), которые выражены настолько, что непосредственно влияют на повседневную жизнь. Условиями диагностики деменции является также ясное сознание пациента и наличие установленного органического заболевания головного мозга, которое является причиной когнитивных нарушений.

Деменция наиболее часто отмечается в пожилом возрасте. При этом, самой распространённой причиной деменции является болезнь Альцгеймера (БА). БА представляет собой дегенеративное заболевание головного мозга, связанное с прогрессирующей гибелью ацетилхолинергических нейронов. Обычно это заболевание начинается после 65 лет. Первым и основным симптомом БА является прогрессирующая забывчивость на события жизни. В дальнейшем к мнестическим расстройствам присоединяются нарушения пространственной ориентировки и речи. На развёрнутых стадиях БА утрачивается самостоятельность пациентов, возникает необходимость в посторонней помощи.
При БА избирательно страдают те отделы головного мозга, которые находятся в непосредственной связи с когнитивными процессами. Напротив, первичные моторные и сенсорные корковые поля остаются относительно интактными, по крайней мере, на стадиях лёгкой и умеренной деменции. Поэтому, БА характеризуется избирательным страданием когнитивных функций. Очаговая неврологическая симптоматика, такая как парезы и параличи, расстройства чувствительности, нарушения координации движений почти всегда отсутствуют. Наличие очаговых неврологических симптомов в сочетании с лёгкой или умеренной деменции свидетельствует против диагноза БА или говорит о сочетании этого заболевания с другой патологией головного мозга, чаще всего сосудистой.
Сосудистая мозговая недостаточность является второй после БА причиной деменции в пожилом возрасте. При этом, непосредственной причиной поражения головного мозга являются повторные инсульты, хроническая ишемия мозга, или, чаще всего, сочетание повторных острых нарушений и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Клиническая картина сосудистой деменции значительно отличается от БА. При этом, нарушения памяти на события жизни относительно не выражены, а на первый план клинической картины выходят интеллектуальные расстройства. Пациенты испытывают трудности при обобщениях, выявлении сходств и различий между понятиями, развивается значительная замедленность мышления и снижение концентрации внимания.

В отличие от БА, сосудистая деменция практически всегда характеризуется сочетанием когнитивных нарушений и очаговых неврологических симптомов. При этом, формируется синдром дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).

Наиболее типичными проявлениями ДЭ являются:

• псевдобульбарный синдром (это заболевание, связанное с нарушением кровоснабжения черепно-мозговых нервов продолговатого мозга. Патология чаще встречается у пожилых людей в результате атеросклероза церебральных артерий. В отличие от бульбарного, псевдобульбарный синдром не опасен для жизни, но снижает ее качество и продолжительность.),
• гипокинезия (состояние недостаточной двигательной активности организма с ограничением темпа и объёма движений.),
• повышение мышечного тонуса по пластическому типу,
• асимметричное повышение сухожильных рефлексов,
• нарушение походки, тазовые расстройства.

Отсутствие указанных очаговых неврологических нарушений делает диагноз сосудистой деменции весьма сомнительным.

Помимо БА, сосудистой и смешанной деменции, причинами тяжёлых когнитивных нарушений могут быть другие дегенеративные заболевания головного мозга:

• черепно-мозговая травма,
• опухоли мозга,
• нарушения всасывания спинномозговой жидкости из желудочков (так называемая, арезорбтивная гидроцефалия),
• нейроинфекция,
• дисметаболические нарушения и т.д.

Деменция представляет собой наиболее тяжёлые когнитивные нарушения. В подавляющем большинстве случаев деменция развивается постепенно. При этом, тяжёлым когнитивным нарушениям препятствуют менее выраженные расстройства.

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой недостаточность одной или нескольких когнитивных функций, выходящие за пределы возрастной нормы, но не ограничивающих повседневную активность, то есть не вызывающих деменции. УКН является клинически очерченным синдромом. При нём когнитивные расстройства вызывают беспокойства самого пациента и обращают на себя внимание окружающих. Диагноз УКН подтверждается данными нейропсихологических методов исследования, которые выявляют более выраженное снижение когнитивных функций, чем допустимое по возрасту.
Причины синдрома УКН повторяют причины деменции в пожилом возрасте.

Чаще всего причиной УКН является:

• нейродегенеративный процесс,
• сосудистая мозговая недостаточность или их сочетание.

Обследование пациентов с когнитивными нарушениями:
Жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности являются основанием для проведения нейропсихологического обследования. При этом, такие жалобы могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников или ближайшего окружение. Последнее является более надёжным диагностическим признаком, так как самооценка пациентом состояния своих когнитивных функций не всегда объективна.

Однако, примерно у половины пациентов с активными жалобами на снижение памяти применение простых скрининговых шкал не подтверждает наличия когнитивных нарушений. Самой частой причиной субъективных жалобами на снижение памяти при отсутствии объективного подтверждения скрываются эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности или снижения фона настроения. Поэтому, всем пациентам с жалобами на снижение памяти следует тщательно оценивать эмоциональную сферу.

Особенно велика вероятность депрессии при жалобах на снижение памяти у лиц молодого или среднего возраста.
При наличии объективного подтверждения когнитивных нарушений следует постараться установить их причину, то есть нозологический диагноз.

При этом, нужно иметь в виду, что когнитивные расстройства не всегда являются проявлением первичного заболевания головного мозга.

Таким образом, нарушение когнитивных функций является одним из наиболее частых неврологических симптомов, в особенности у пациентов пожилого возраста. Для выявления когнитивных расстройств необходимо применение нейропсихологических методов и исследования. В повседневной клинической практике это могут быть простые скрининговые шкалы, применение и интерпретация которых не требует специального психологического образования или опыта

6.21 Острое нарушение сознания – организация ухода
Уход за неврологическими пациентами
Нередко, приходится иметь дело с пациентами, которым трудно о себе позаботиться самостоятельно. Забота о них в большей степени ложиться на близких. При этом, есть дефицит знаний о том, как организовать уход, на какие моменты обратить внимание при оценке потребностей пациентов.

Раздел для родственников и ухаживающих лиц, посвященный смежным вопросам, возникающим при лечении неврологических заболеваний: уход, кормление, профилактика осложнений.

Регулярное наблюдение лежачего больного:
У пациентов, требующих ухода часто нарушены:

• речь и способность к оценке собственного состояния.

Они не могут полноценно рассказать о своих проблемах и потребностях. В этих условиях, велика роль ухаживающих (близких или сиделок), которые могут привлечь внимание врача к изменениям в состоянии больного.
Чем больше вы будете знать о подопечном и его заболевании, тем внимательнее будете к изменениям его состояния. Постарайтесь заметить как можно больше деталей и сообщить о них врачу, обсудить с ним возможные последствия.
Подготовить всеобъемлющие рекомендации невозможно. Однако, следуя описанному порядку осмотра, вы научитесь понимать, на что обращать внимание, чтобы не пропустить опасность.
Здесь и далее, постоянное указание на необходимость обратиться к врачу связано с тем, что только врач в достаточной степени понимает то, что происходит с пациентом.

Внешний вид пациента:
Кожные покровы:
Внимательно осматривайте кожные покровы не менее четырёх раз в день (чтобы не забыть, можете осматривать каждый раз перед кормлением пациента).
Не оставляйте на теле пациента «мёртвых зон» — участков, на которые вы никогда не смотрите.
Чтобы не тратить слишком много времени, можно проводить частый осмотр наиболее уязвимых участков, более редкий (но не менее раза в сутки) — тех которые повреждаются редко.
Наибольшего внимания заслуживают места контакта тела с постелью (см. материал про пролежни), а также участки тела, где кожа соприкасается с кожей — подмышечные впадины, складки «фартука» у пациентов с ожирением, областей под молочными железами.

Кроме пролежней, требуют внимания:
любые изменения конфигурации частей тела

• припухлости, западения;
• отёчность конечностей
• венозный тромбоз может быть смертельно опасен, если разовьются его осложнения;
• снижение эластичных свойств кожи (дополнительные складки, дряблость)
• признаки обезвоживания, дефицита белка и витаминов;
• изменения окраски кожи, как в целом, так и отдельных участков
• побледнение при анемии, синюшность при дефиците насыщения крови кислородом;
• признаки воспаления в местах инъекций или установленных венозных катетеров;
• признаки аллергических реакций — кожные высыпания;
• подкожные гематомы и петехии, другие признаки кровоточивости.

Мимика и поза:
Оцените мимику и позу пациента. Угнетение сознания при общем осмотре выражается прежде всего изменением выражения лица.
Гримаса боли один из немногих доступных способов заподозрить дискомфорт или боль у без речевого пациента.

Ряд положений тела, например, лёжа на боку, позу с поднятыми к голове конечностям, пациент может занимать только при сохранности сознания. Напротив, положение лёжа на спине «ничком» с руками и ногами вдоль тела, характерно для пациентов с угнетением сознания и снижением мышечного тонуса.
Исключение составляют пациенты, у которых объём движений в суставах ограничен ввиду последствий травмы или стойкого длительного поражения головного мозга.
Наряду с явным изменением позы, у пациента могут возникнуть изменения тонуса конечностей, которые будут проявляться как при активных движениях, так и при сопротивлении вашим движениям.

Полость рта:
Осмотр полости рта необходимо проводить до и после каждого приёма пищи, если пациент принимает пищу самостоятельно.
Нередко у пациентов с нарушениями мышления и угнетением сознания во рту длительно остаются остатки пищи — очистка языком рта требует усилий и самокритики.
Оцените состояние зубов и дёсен. Будьте особенно внимательны к возможным признакам воспаления — покраснению и болезненности дёсен, местным отёкам.
У пациентов с пониженной свёртываемостью крови возможны кровоподтёки в полости рта и кровоточивость дёсен.

Степень развития мышц и подкожной жировой клетчатки;
Чем дольше болеет пациент, тем более значима оценка степени упитанности. При быстром и существенном снижении мышечной массы стоит задуматься о дефиците белка и других питательных веществ в рационе пациента.
Наиболее заметны изменения конфигурации плечей (область плечевых суставов и бицепсы) и бёдер пациента, кисти, мышцы шеи и грудного отдела позвоночника.

Подвижность в суставах:
Длительная обездвиженность может приводить к уменьшению объёма возможных движений в суставах конечностей. Реже, в промежутках между крупными мышечными группами происходит окостенение фасций — гетеротопическая оссификация

Непроизвольные движения:
Признаком остро возникших поражений мозга могут быть любые непроизвольные движения:

Судороги
Как правило, ритмичные сокращения мышц конечностей, лица; у пациентов с односторонним поражением головного мозга чаще всего судороги начинаются с противоположной стороны тела. Эпилептические припадки у пациентов, перенесших инсульт и другие очаговые поражения головного мозга развиваются значительно чаще, чем у здоровых лиц.

Миоклонии
Неритмичные мышечные подёргивания. Встречаются у пациентов с тяжёлым повреждением головного мозга достаточно редко. Наиболее характерно для тех, кто пострадал от длительного дефицита кислорода (удушение, утопление, длительные реанимационные мероприятия). Миоклонические движения возникают у пациентов с нарушением функции мозга на фоне тяжёлых заболеваний печени и почек, другими интоксикациями, а также — нейродегенеративными заболеваниями.

Тремор
дрожание, непроизвольные ритмичные движения отдельных частей тела. Использовать внешний вид тремора, чтобы установить диагноз, сможет только врач, который регулярно осматривает пациентов с двигательными нарушениями. Ваша задача приметить при каких обстоятельствах возникает тремор (в покое, при движениях, при выполнении определённых действий, во время эмоционального волнения), что усиливает и ослабляет непроизвольные движения.

Хорея и атетоз
неритмичные движения; в первом случае — быстрые, напоминающие танец, во втором — медленные, — напоминающие движения червей. И то, и другое — большая редкость, однако, если вы увидели нечто подобное — запишите на камеру мобильного телефона и сообщите врачу.

Заметив какие либо изменения в активности пациента, которых не было ранее, обратитесь за разъяснением к врачу.

Дыхание:
Нормальная частота дыхательных движений 12-16/мин.
Несмотря на то, что полноценным набором навыков обладает только врач, регулярно проводящий обследование пациентов, неподготовленный персонал может заметить широкий набор изменений и вовремя сообщить о них:

• шумное дыхание — признак нарушения проходимости дыхательных путей. Если характер шума изменяется после кашля, вероятно, это мокрота, если нарушения стойкие — нарушения со стороны бронхов. Как правило, удлинённый вдох формируется при сужении просвета крупных бронхов, удлинённый выдох — мелких.
• учащённое дыхание — может быть как следствием нарушения функции органов дыхания, анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови), а также следствием повреждения головного мозга. Повышение температуры тела закономерно сопровождается учащением дыхания.
• аритмичное дыхание — следствие нарушения работы центров мозга, регулирующих дыхание. Может быть вызвано не только органическим поражением мозга, но и отравлением, электролитными нарушениями. При появлении аритмичного дыхания необходима экстренная консультация врача (лечащего или дежурного — если вы находитесь в больнице или врача скорой помощи — если дома).
  Артериальное давление и пульс:
  Это основные параметры работы сердечно- сосудистой системы, которые вы можете контролировать. Частое измерение может стать причиной тревоги, как для Вас, так и для Вашего близкого. Будет лучше, если измерения будут проводиться по определённому расписанию — 1-2 раза в день. Стоит помнить, что повышение артериального давления до 160-180 мм рт.ст. не убьёт Вашего подопечного. У здоровых людей такая величина давления бывает во время стресса или тяжёлой физической работы. Однако, стойкое повышение дополнительно увеличивает риск сердечно- сосудистых осложнений.

Низкое давление также может быть причиной ухудшения состояния.
Стойкое низкое и стойкое высокое давление требуют поиска причины и назначения лекарственных препаратов.

Живот:
Боли в животе и проблемы с пищеварением — частая причина беспокойства пациента.
Информацию о том, что происходит в животе у пациента, можно получить при осмотре (размеры живота, изменения их в динамике), пальпации (напряжённость, болезненность), выслушивании (шумы, отсутствие звуков).
Обращайте внимание врача на необычные образования в животе (это могут быть опухоли, грыжи или каловые камни).

Мочеиспускание:
Проблемы с отведением мочи наносят пациенту серьёзный вред. Необходимо регулярно измерять и записывать количество выделенной мочи и соотносить его с количеством принятой внутрь жидкости.
Задержка мочи более 8 часов требует катетеризации. Обратитесь к врачу.
Важный показатель — внешний вид мочи. Фиксируйте, чтобы передать врачу данные о прозрачности, цвете и запахе мочи. Появление крови в моче может указывать на заболевание почек или мочевых путей, быть нежелательным явлением приёма противосвёртывающих препаратов. Непрозрачность или необычный неприятный запах — признаками инфекции.

Стул:
Необходимо фиксировать частоту стула и его характеристики (количество, цвет, запах, однородность, консистенцию).
Поводом для беспокойства и обращения к врачу является задержка стула в течение 3-х и более дней.

Отделение большого количества мочи и кала может быть причиной развития пролежней и мацераций промежности. Такие пациенты требуют более внимательного наблюдения.

Лучше разобраться, чем упустить:
Получите полную информацию о препаратах, которые были назначены пациенту, и нежелательных явлениях, связанных с их приёмом. Уточните, нужно ли что-то поменять в вашем доме, чтобы соответствовать специфическим потребностям пациента, перенесшего инсульт. Попросите лечащего врача, терапевта или медицинскую сестру пояснить все непонятные моменты или предоставить в письменном виде информацию о том, что происходит после инсульта, во время выздоровления или реабилитации.

Устраните риски, иначе инсульт может повториться:
Пациенты, перенесшие однажды инсульт, не соблюдая рекомендации, подвергаются риску повторного инсульта. Убедитесь, что ваш подопечный получает необходимое питание, выполняет упражнения (прогулка — великолепная возможность двигаться), принимает назначенные лекарственные препараты и получает регулярно наблюдение врача, чтобы предотвратить повторный инсульт.

На выздоровление влияют многие факторы:
восстановление нарушенных функций зависит от следующих моментов: расположения и размеров участка мозга, поражённого инсультом, мотивации пациента, поддержки близких, объёма и качества восстановительных мероприятий, состояния здоровья пациента до развития инсульта. Не стоит сравнивать пациентов между собой, поскольку каждый из них индивидуален.

Улучшения могут быть достигнуты как быстро, так и с течением времени:
Наиболее быстрый темп восстановления обычно отмечается в течение первых 3-4-х месяцев после инсульта, однако, отдельные пациенты, перенесшие инсульт, продолжают хорошо восстанавливаться в течение одного-двух лет после инсульта.

Несколько слов о физической реабилитации:
Ухаживающим стоит обратиться за помощью к врачу ЛФК или специалисту по трудотерапии, в следующих случаях:

• жалобы на головокружение без иллюзии вращения,
• нарушения равновесия, которые приводят к падениям,
• затруднения при ходьбе или движениях в повседневной жизни,
• невозможность пройти без остановки на отдых более 6 минут,
• утрата способности заниматься вещами, которые ранее доставляли удовольствие: развлечения, прогулки с семьёй или необходимость помощи в этих видах активности.

Не игнорируйте падения:
Падения распространены у пациентов, перенесших инсульт. Если падение привело к серьёзным последствиям

• сильной боли, появлению ссадин, кровотечениям, обратитесь в департамент неотложной помощи, чтобы получить рекомендации.
  Если падения вашего близкого не сопровождаются тяжёлыми повреждениями, однако, возникают более чем 2 раза в течение 6-ти месяцев, обратитесь к вашему врачу или врачу ЛФК, чтобы получить рекомендации.

Регулярно оценивайте новые достижения и изменения в поведении:
Будьте внимательны к эмоциональной лабильности своего подопечного (когда пациенту сложно контролировать свои эмоции). Проконсультируйтесь с врачом, чтобы разработать план действий.

Остановите депрессию до того, как она станет препятствием к выздоровлению:

30-50% пациентов, перенесших инсульт, страдают депрессией на том или ином сроке восстановления. Постинсультная депрессия может существенно помешать естественному выздоровлению и восстановительному лечению вашего подопечного. Проконсультируйтесь с врачом, чтобы разработать план действий.

Заручитесь поддержкой:
К вашим услугам общественные организации и группы поддержки. Поддерживайте контакт с лечащим врачом, социальным работником, который обеспечит вас информацией и необходимыми контактами.

Деменция
— это синдром, при котором происходит деградация памяти, мышления, поведения и способности выполнять ежедневные действия.
Деменция поражает, в основном, пожилых людей, но она не является нормальным состоянием старения.
Во всем мире насчитывается около 50 миллионов людей с деменцией, и ежегодно происходит почти 10 миллионов новых случаев заболевания.
Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной причиной деменции – на нее приходится 60-70% всех случаев.

Деменция – одна из основных причин инвалидности и зависимости среди пожилых людей во всем мире.

Деменция оказывает физическое, психологическое, социальное и экономическое воздействие не только на страдающих ею людей, но и на людей, осуществляющих уход за ними, на семьи и общество в целом.

Деменция — это синдром, обычно хронический или прогрессирующий, при котором происходит деградация когнитивной функции (то есть способности мыслить) в большей степени, чем это ожидается при нормальном старении.

Происходит деградация памяти, мышления, понимания, речи и способности ориентироваться, считать, познавать и рассуждать. Деменция не оказывает воздействия на сознание. Нарушение когнитивной функции часто сопровождается, а иногда предваряется ухудшением контроля над эмоциональным состоянием, а также деградацией социального поведения или мотивации.

К развитию деменции приводят различные болезни и травмы, которые в первую или вторую очередь вызывают повреждение мозга, такие как болезнь Альцгеймера или инсульт.

Деменция является одной из основных причин инвалидности и зависимости среди пожилых людей во всем мире. Она может оказывать глубокое воздействие не только на страдающих ею людей, но и на их семьи и тех, кто осуществляет уход. Часто ощущается недостаточная осведомленность в отношении деменции и недостаточное понимание этого состояния, что приводит к стигматизации и возникновению препятствий для диагностирования и оказания медицинской помощи. Воздействие деменции на людей, осуществляющих уход, семью и общества в целом может быть физическим, психологическим, социальным и экономическим.

Признаки и симптомы:
Деменция по-разному поражает людей — это зависит от воздействия болезни и от индивидуальных особенностей человека перед заболеванием.

Признаки и симптомы, связанные с деменцией, проходят три стадии развития.
Ранняя стадия: ранняя стадия деменции часто остается незамеченной, так как развивается постепенно. Общие симптомы включают:

• забывчивость;
• потерю счета времени;
• нарушение ориентации в знакомой местности.

Средняя стадия: по мере прогрессирования деменции к средней стадии признаки и симптомы становятся более явными и все более суживающими возможности. Они включают:

• забывчивость в отношении недавних событий и имен людей;
• нарушение ориентации дома;
• возрастающие трудности в общении;
• потребность в помощи для ухода за собой;
• поведенческие трудности, включая бесцельное хождение и задавание одних и тех же вопросов.

Поздняя стадия: на поздней стадии деменции развивается почти полная зависимость и пассивность. Нарушения памяти становятся значительными, а физические признаки и симптомы более очевидными. Симптомы включают:

• потерю ориентации во времени и пространстве;
• трудности в узнавании родственников и друзей;
• возрастающую потребность в помощи для ухода за собой;
• трудности в передвижении;
• поведенческие изменения, которые могут усугубляться и включать агрессивность.

Распространенные формы деменции:
Существует много форм деменции. Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной формой — на нее приходится 60-70% всех случаев. Другие распространенные формы включают сосудистую деменцию, деменцию с тельцами Леви (аномальные включения белка, образующиеся внутри нервных клеток) и группу болезней, способствующих развитию лобно-височной деменции (дегенерации лобной доли мозга).

Между разными формами деменции нет четких границ, и часто сосуществуют смешанные формы деменции.

Показатели деменции:
Во всем мире насчитывается около 50 миллионов людей с деменцией, причем более половины, почти 60% из них живут в странах с низким и средним уровнем дохода. Ежегодно происходит около 10 миллионов новых случаев заболевания.
По оценкам, доля общего населения в возрасте 60 лет и старше с деменцией на какой-либо момент времени составляет от 5% до 8%.
По прогнозам, общее число людей с деменцией составит около 82 миллиона человек в 2030 году и 152 — к 2050 году. Такой рост будет происходить в значительной мере за счет роста числа людей с деменцией в странах с низким и средним уровнем дохода.

Лечение и уход:
В настоящее время не существует какой-либо терапии для излечения деменции или изменения хода ее развития. Исследуются многочисленные новые лекарственные средства, которые находятся на разных стадиях клинических испытаний.
Тем не менее можно многое сделать для поддержки и улучшения жизни людей с деменцией, тех, кто осуществляет уход за ними, и их семей.

Основными целями медицинской помощи в отношении деменции являются следующие:

• раннее диагностирование для обеспечения раннего и оптимального ведения;
• оптимизация физического здоровья, когнитивных способностей, активности и благополучия;
• выявление и лечение сопутствующей физической болезни;
• выявление и лечение поведенческих и психологических симптомов;
• предоставление информации и долгосрочной поддержки для тех, кто осуществляет уход.

Факторы риска и профилактика:
Несмотря на то, что возраст является важнейшим известным фактором риска развития деменции, она не является неизбежным последствием старения. Более того, деменция поражает не только пожилых людей — на раннее наступление деменции (определяемое как появление симптомов в возрасте до 65 лет) приходится до 9% всех случаев деменции.

Исследования показывают, что риск развития деменции можно снизить, если регулярно заниматься физическими упражнениями, не курить, избегать вредного употребления алкоголя, контролировать свой вес, правильно питаться и поддерживать нормальные уровни кровяного давления, холестерина и сахара в крови. Другие факторы риска включают депрессию, низкий уровень образования, социальную изоляцию и отсутствие когнитивной активности.

Воздействие на семьи и тех, кто осуществляет уход:
Деменция может оказывать глубокое воздействие на семьи страдающих ею людей и тех, кто осуществляет уход за ними. Физическая, эмоциональная и финансовая нагрузка может приводить к большому стрессу членов семей и людей, осуществляющих уход, и им необходима поддержка со стороны здравоохранительной, социальной, финансовой и правовой систем.

Права человека:
Люди с деменцией часто бывают лишены основных прав и свобод, доступных для других людей. Во многих странах в домах престарелых и учреждениях интенсивной терапии широко используются физические средства и химические препараты для удержания пациентов, даже несмотря на наличие нормативных положений по защите прав человека на свободу и выбор.

Для обеспечения высококачественного ухода о людях с деменцией и тех, кто осуществляет уход за ними, необходимо надлежащее и поддерживающее нормативно-правовое обеспечение, основанное на признанных на международном уровне стандартах в области прав человека.

Организация досуга при деменции:
Расстройства памяти и утрата базовых навыков затрудняют выполнение повседневных задач. В этом случае разнообразный и интересный досуг поможет уберечься от переживаний и стрессов.

Занятия, которые помогают отвлечься от скуки:

• неспешные прогулки помогут обрести душевное равновесие и окажут поддержку для здоровья;
• решение несложных домашних задач поможет почувствовать собственную значимость и добавит уверенности в себе;
• приглашение к себе в дом друзей и коллег поднимет настроение и гарантирует увлекательный диалог;
• обсуждение хорошо знакомых вещей будет полезно для тренировки памяти;
• появление домашних питомцев вносит гармонию в жизнь и делает её насыщенной.

При деменции важно выбрать нужную линию поведения. Развитие этой болезни на начальной стадии затрудняет усвоение нового, не слишком затрагивая память о прошедших событиях. Такое ослабление мыслительных процессов не помешает найти общие темы и построить диалог, основанный на взаимопонимании. Поддержание общения и интересный досуг являются важным фактором, способным приостановить развитие слабоумия.

Создание комфортной обстановки для больного :
Забота о близком будет бессмысленна, если не организовать ему наилучшие условия для жизни в доме. Здесь нужно ориентироваться на его привычки, причём такая опека не должна быть чересчур назойливой.
Вначале следует определить, с какими обязанностями пациент справится самостоятельно и предоставить ему такую возможность. Если человек хорошо ориентируется на улице, в тотальном контроле нет нужды. Так как болезнь со временем прогрессирует, в будущем потребуется вносить необходимые корректировки.
При развитии слабоумия домашняя обстановка является непревзойдённой зоной комфорта. Таких людей пугает незнакомое пространство и даже перестановка мебели создаст лишний повод для беспокойства.

Неизменность привычной обстановки и наличие любимых вещей исключит возникновение стресса. Уход за больными деменцией зависит от стадии заболевания и может требовать простого внимания или постоянного присутствия сиделки. Такие люди ведут малоподвижный образ жизни, что требует тщательного контроля за состоянием их здоровья.

Питание при старческом слабоумии :
Снижение мозговой активности приводит к изменениям в поведении. Использование ложки, вилки или ножа доставляет больше проблем. Таким пациентам будет не лишним напоминать как пользоваться приборами. Иногда придётся лично вложить ложку в руку и показать, как её правильно использовать.
Воздействие времени не оставляет шансов на нормализацию функций мозга и в дальнейшем применение столовых приборов доставит немало сложностей. Хотя развитие слабоумия и невозможно остановить, замедлить его стоит попробовать. Отсутствие стрессов, общение с близкими и правильное питание помогут таким людям достойно провести старость.

При выборе пищи будет не лишним соблюдать такие рекомендации:

• выбирать легкоусвояемые блюда с минимальным содержанием соли;
• предлагаемая еда должна быть привычной, без резких и незнакомых вкусов;
• если близкий не узнаёт поданные блюда, нужно напомнить о его предпочтениях;
• пища не должна быть слишком твердой или вызывать проблемы с заглатыванием;
• чтобы избежать запора, лучше использовать продукты с повышенным содержанием клетчатки;
• прогулки и легкие физические упражнения позволят пробудить аппетит.

Сиделка или самостоятельный уход:
При поздних стадиях деменции нужно быть готовым к самым неожиданным проявлениям этой болезни. Логика такого человека будет малопонятна родственникам, а высказывания нередко очень обидны. Больной может рассказывать, что его обкрадывают и отказывают в еде, причём его вера в своей правоте будет непоколебима.
На последних стадиях слабоумия утрачиваются все коммуникативные навыки. В этом случае человек не в состоянии ухаживать за собой и не различает времени суток. Таким пожилым людям нужен постоянный уход. Их нужно кормить, одевать и помогать в выполнении гигиенических процедур. При таком положении дел будет логичным нанять сиделку, выбирать которую стоит с опекаемым пациентом.

Необходимость таких услуг актуальна при следующих обстоятельствах:

• близкий остаётся дома сам на продолжительное время;
• необходимо частое присутствия медицинского персонала;
• поведение при слабоумии требует постоянного контроля;
• невозможность самостоятельно оказать должную помощь;
• постоянные нелепые требования не дают покоя семье.

В большинстве случаев ухаживать за больным на последней стадии деменции становится слишком сложно, даже с помощью сиделки. Недостаток медицинских знаний и опыта приведет к тому, что сиделка потребуется чуть ли не круглосуточно. При таком раскладе имеет смысл поместить престарелого родственника в пансионат, где ему окажут качественную медицинскую и психологическую помощь.

Хотя остановить угасание организма невозможно, замедлить этот процесс вполне реально. Чем раньше начнётся терапия, тем лучших результатов удастся добиться. Правильный подбор препаратов, социальная опека или специализированные учреждения помогут встретить старость достойно.

Деятельность ВОЗ:
ВОЗ (всемирная организация здравоохранения) признает деменцию в качестве одного из приоритетов общественного здравоохранения. В мае 2017 г. Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила«Глобальный план действий сектора здравоохранения по реагированию на деменцию на 2017-2025 гг.». План представляет собой комплексную программу действий для лиц, формирующих политику, международных, региональных и национальных партнеров и ВОЗ в следующих областях:

• принятие мер в отношении деменции в качестве приоритета общественного здравоохранения;
• повышение осведомленности о деменции и создание инициатив по формированию благоприятных условий для людей с деменцией;
• снижение риска развития деменции;
• снижение риска развития деменции; диагностика, лечение и уход;
• информационные системы по деменции; поддержка лиц, осуществляющих уход за людьми с деменцией;
• научные исследования и инновации.

«Руководство ВОЗ по снижению риска развития когнитивных расстройств и деменции»содержит основанные на фактических данных рекомендации в отношении мер по снижению изменяемых факторов риска развития деменции, таких как отсутствие физической активности и нездоровое питание, а также по контролю медицинских состояний, связанных с деменцией, включая гипертензию и диабет.

6.22 ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Психические расстройства (или психические заболевания) — это состояния, которые влияют на мышление, чувства, настроение и поведение человека. Они могут быть эпизодическими или продолжительными (хроническими). Психические расстройства могут повлиять на способность общаться с другими и функционировать каждый день. Если у человека начинает формироваться психическое расстройство качество его жизни начинает постепенно снижаться.

В официальной медицине и в психиатрии, в частности, термин «психическое заболевание» считается не совсем корректным и не совсем правильным. Предпочтительнее использовать понятие «психическое расстройство», но данное правило весьма расплывчато и не всегда соблюдается.

Понятие душевного расстройства неразрывно связано с понятием психического здоровья. Это такое состояние, при котором человек является общественно полезной личностью, реализовывает себя и способен противостоять стрессовым воздействиям. Этот термин определяет не только психологическое состояние индивида, его само восприятие, но и активное, плодотворное взаимодействие в обществе, в своей социальной группе.

Психическое заболевание в широком смысле – это состояние, отличающееся от нормы. При этом наблюдаются нарушения в мыслительной деятельности, эмоциональной, поведенческой сфере.

Критериями, служащими для диагностики ментального расстройства, могут стать:

• нарушение самоидентификации;
• отсутствие самокритики;
• неадекватность психических реакций на действие среды;
• поведение выходит за рамки законного и нормативного, потеря контроля и самоуправления над собой;
• потеря способности ставить перед собой планы, реализовывать их;
• отсутствие последовательности действий;
• разорванность мыслей и высказываний;
• неспособность подстраиваться под жизненные обстоятельства.

Психические изменения нередко приводят к физическим нарушениям. Отклонения в психике также могут стать следствием телесной болезни. Поэтому перед постановкой диагноза, символизирующего психическое расстройство, пациента тщательно проверяют на наличие патологий внутренних органов.
В мире пятая часть населения имеет психические расстройства. Как правило, такие люди состоят на учете в психоневрологическом диспансере или получают лечение в психиатрическом стационаре.

Расстройства восприятия – это группа патопсихологических симптомов, включающих различные нарушения целостного отражения объектов, проецируемого в реальное пространство.

• Проявляются не узнаванием предметов и звуков (агнозией),
• Дереализацией (состояние, при котором окружающий мир, окружающая обстановка воспринимаются больными не отчетливо, неясно, как нечто бесцветное, призрачное, застывшее, безжизненное, декоративное, нереальное. Больные утрачивают чувственное восприятие предметов, лиц, которые представляются им отвлеченными, абстрактными, лишенными чувственного компонента),
• деперсонализацией (психопатологический симптом, характеризующийся расстройством само восприятия личности и отчуждением её психических свойств.),
• искажением свойств окружающих объектов и собственного тела,
• ошибочным восприятием существующих и отсутствующих в реальности явлений, предметов (галлюцинации, иллюзии).

Агнозии – неузнавание предмета, неспособность больного объяснить значение и название воспринимаемого предмета Зрительные, слуховые и другие агнозии подобно рассматриваются и изучаются в курсе нервных болезней. В психиатрии отдельный интерес представляют анозогнозии (неузнавание своей болезни) встречающиеся при многих психических и соматических заболеваниях (истерических расстройствах, алкоголизме, опухолях, туберкулезе и др.) и носящие разный патогенетический характер.

Дереализация – искаженное восприятие окружающего мира. Она в высказываниях больных может носить неопределенный, трудно вербализируемый характер. Переживается чувство изменённости окружающего мира, он стал каким-то иным, не таким как прежде. Не так стоят дома, не так передвигаются люди, город выглядит камуфляжным и т.д. Для больных, находящихся в депрессии свойственны высказывания, что мир потерял краски, стал тусклым, размытым, нежизненным.
В других случаях переживания дереализации выражаются вполне определенными понятиями. Это касается, прежде всего, искажения формы, размеров, веса и цвета воспринимаемого объекта.
К дереализации относится также нарушение восприятия времени и пространства.
Больные в маниакальном состоянии воспринимают время более быстрым, чем в реальности, в депрессивном – как замедленное.
Находящиеся в состоянии интоксикации в результате курения анаши испытывают чувство, что рядом находящиеся предметы находятся на расстоянии десятков метров от них.
Дереализация чаще встречается при психических расстройствах экзогенной этиологии.

Симптомы деперсонализации могут быть представлены в дух вариантах:

• соматопсихической
• аутопсихической.

Соматопсихическая деперсонализация, или нарушение схемы тела, представлена переживаниями изменения размеров тела или его частей, веса и конфигурации. Больные могут заявлять, что они настолько выросли, что не умещаются в своей постели, голову из-за утяжеления невозможно оторвать от подушки и т. д. Эти расстройства также чаще встречаются при экзогениях.

Аутопсихическая деперсонализация выражается в переживании чувства измененности своего «Я». В таких случаях больные заявляют, что изменились их личностные свойства, что они стали хуже, чем ранее, перестали тепло относиться к родственникам и друзьям и пр. (в состоянии депрессии). Аутопсихическая деперсонализация более свойственна больным с эндогенными заболеваниями (расстройством высших психических функций (мышления, эмоциональной и двигательной сферы), сопровождаются наличием продуктивной (бред, галлюцинации и т.д.) или негативной симптоматики (аутизм, эмоциональное обеднение, амбивалентность мышления и т.д.) в клинической картине).
Деперсонализационно-дереализационный синдром может усложняться бредом, депрессией, психическими автоматизмами и другими расстройствами психической деятельности.

Иллюзии – такое нарушение восприятия, при котором реально существующий предмет воспринимается как совершенно иной (например, блестящий предмет на дороге похожий на монету при ближайшем рассмотрении оказывается кусочком стекла, висящий в темном углу халат – за фигуру притаившегося человека).

Различают иллюзии физические, физиологические и психические.

Физические иллюзии обусловлены особенностями среды, в которых находится воспринимаемый объект. Например, горный массив воспринимается окрашенным в разные цвета в лучах заходящего солнца, как мы это видим на картинных Р.Рериха. Предмет, находящийся в прозрачном сосуде наполовину заполненный жидкостью, кажется изломанным в месте границы жидкости и воздуха.
Физиологические иллюзии возникают в связи с условиями функционирования рецепторов. Холодная вода после пребывания на морозе воспринимается теплой, легкий груз после длительного физического напряжения – тяжелым.

Психические иллюзии, чаще их называют аффективными в связи с эмоциональным состоянием страха, тревоги, ожидания. Тревожно-мнительный человек идущий в позднее время слышит за собой шаги преследователя Находящийся в состоянии алкогольной абстиненции в пятнах на стене видит различные лица или фигуры.

Парейдолические иллюзии относятся к психическим, представляют из себя разновидность зрительных с меняющимся содержанием ошибочных образов. Они нередко возникают в инициальном периоде психотических состояний, в частности алкогольного делирия. Больные в рисунках обоев, ковров видят меняющиеся лица, движущиеся фигуры людей, даже картины боя.

Остальные иллюзии зачастую не являются симптомом психического заболевания, нередко встречаются у психически здоровых лиц в указанных выше условиях.

Другая существующая классификация иллюзий основывается на их разграничении по анализаторам: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые. Чаще всего встречаются две первые разновидности, а две последние вызывают большие трудности в разграничении с галлюцинациями обоняния и вкуса.

Галлюцинациями называется такое нарушение восприятия, при котором воспринимается несуществующий в данное время и в данном месте предмет или явление при полном отсутствии критического отношения к ним.. Галлюцинирующие пациенты воспринимают их как действительно существующее, а не воображаемое нечто. Поэтому всякие разумные доводы собеседника о том, что переживаемые ими ощущения есть только проявления болезни отрицаются и могут вызвать только раздражение пациента.

Все галлюцинаторные переживания рубрифицируются по ряду признаков: сложности, содержанию, времени возникновения, заинтересованности того или иного анализатора, и некоторым другим.

По сложности галлюцинации делятся:

• элементарные,
• простые
• сложные.
  К первым относятся фотопсии (лишенные конкретной формы в виде пятен, контуров, бликов зрительные образы), акоазмы (оклики, неясные шумы) и другие простейшие феномены. В формировании простых галлюцинаций участвует только какой либа один анализатор.
  При появлении сложных галлюцинаций участвует несколько анализаторов. Так, больной может не только видеть мнимого человека, но и слышать его голос, чувствовать его прикосновение, ощущать запах его одеколона и пр.

Чаще всего в клинической практике встречаются зрительные или слуховые галлюцинации.

• Зрительные галлюцинации могут быть представлены единичными или множественными образами, ранее встречаемыми или мифическими существами, движущимися и неподвижными фигурами, безопасными или нападающими на пациента, с натуральной или неестественной окраской.

Если зрительный образ воспринимается не в обычном поле зрения, а где-то сбоку или сзади, то такие галлюцинации называются экстракампинными.
Переживание видения своих двойников названо аутоскопическими галлюцинациями.

• Слуховые галлюцинации могут переживаться больными как шум ветра, завывание зверей, жужжание насекомых и пр., но чаще всего в виде вербальных галлюцинаций. Это могут быть голоса знакомых или незнакомых людей, одного человека или группы людей (полифонические галлюцинации), находящихся рядом или на далеком расстоянии.
  По содержанию «голоса» могут быть нейтральными, безразличными для больного или угрожающего, оскорбляющего характера. Они могут обращаться к больному с вопросами, сообщениями, награждать его орденами или снимать с должности, комментировать его действия (комментирующие галлюцинации) давать советы. Иногда «голоса» ведут разговоры о больном, не обращаясь к нему, при этом одни бранят его, угрожают карами, другие защищают, предлагают дать ему время на исправление (антагонистические галлюцинации).
  Наибольшую опасность для больного и его окружения носят императивные галлюцинации, которые носят форму приказов выполнить то или иное действие. Эти приказы могут носить безобидный характер (приготовить еду, переодеться, пойти в гости и т.д.), но нередко приводящий к тяжелым последствиям (самоповреждениям или самоубийству, нанесение повреждений или убийству знакомого лица или случайного прохожего).

Как правило, больной не может противиться этим приказам, выполняет их, в лучшем случае просит как-либо ограничить его в действиях, чтобы не натворить беды.

• Тактильные галлюцинации представлены чаще всего чувством ползания по коже или под ней различного рода насекомых. При этом даже если чувство ползания не подтверждается зрительными галлюцинациями, пациент может рассказать об их размерах, количестве, направлении движения, окраске и пр.
• Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются редко. Обонятельные заключаются в ощущении несуществующих приятных, чаще неприятных запахов (сероводорода, гнили, нечистот и др.)
  Вкусовые – переживанием какого-то вкуса во рту независимо от характера принятой пищи.
• При висцеральных галлюцинациях больные утверждают, что в их теле находятся какие-то существа (черви, лягушки, змеи и др.), которые причиняют им боль, поедают принятую пищу, нарушают сон и т.д.).
  Висцеральные галлюцинации, в отличие от сенестопатий (тягостное, неприятное телесное ощущение, локализуемое на поверхности тела или во внутренних органах, лишённое предметности), имеют вид образа с соответствующими характеристиками размеров, цвета. особенностей движения.

Отдельно от других рассматриваются:

• функциональные,
• доминантные,
• гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации.

Функциональные галлюцинации возникают на фоне действия внешнего раздражителя, и воспринимается одновременно с ним, а, не сливаясь как это имеет место при иллюзиях. Например, в шуме дождя, тиканий часов больной начинает слышать голоса людей.

Доминантные галлюцинации отражают содержание психической травмы, ставшей причиной заболевания. Например, потерявший близкого родственника слышит его голос или видит его фигуру.
Гипнагогические галлюцинации любого характера возникают в состоянии перехода от бодрствования ко сну, гипнопампические – при пробуждении.

Особое значение для диагностики психического расстройства имеет деление галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

Для истинных галлюцинаций характерна проекция в окружающую среду, они естественным образом вписываются в нее, носят такие же признаки реальности, как и окружающие предметы. Больные убеждены, что окружающие испытывают те же переживания, но по непонятным причинам скрывают это. Истинные обманы восприятия обычно влияют на поведение больного, которое становится соответствующим содержанию галлюцинаторных образов. Истинные галлюцинации чаще встречаются при экзогенных психозах.

Псевдогаллюцинации имеют целый ряд отличительных от истинных свойств:
Они лишены признаков реальности, не вписываются в окружающую среду, воспринимаются как нечто инородное, странное, отличное от прежних ощущений. Сквозь сидящего на стуле человека видна спинка стула, находящийся неподалеку тигр с оскалом зубов, по данным В.Х.Кандинского, не вызывает чувства страха, а скорее любопытства.

Проецирование галлюцинаций внутри тела. Больной слышит голоса не ухом, а внутри головы, видит образы, расположенные в животе или грудной клетке.

Переживание чувства сделанности галлюцинаций:
Пациент не сам видит образ, а ему его показывают, он слышит голос внутри головы потому, что кто-то так сделал, возможно, вставив в голову микрофон. Если зрительная галлюцинация проецируется во вне, но обладает выше перечисленными признаками, она может быть отнесена к псевдогаллюцинации.
Нередко псевдогаллюцинации, если они не носят императивный характер, не отражаются на поведении пациента. Даже близкие родственники месяцами могут не догадываться, что рядом с ними находится галлюцинирующий человек.
Псевдогаллюцинации чаще встречаются при эндогенных расстройствах, а именно при шизофрении, входят в синдром Кандинского- Клерамбо.
О наличии галлюцинаторных переживаний можно узнать не только со слов пациента и его родственников, но и по объективным признакам галлюцинаций, которые отражаются в поведении больного.
Галлюцинации относятся к психотическому уровню расстройств, их лечение лучше проводить в стационарных условиях,
а императивные галлюцинации (отличающиеся приказным, повелевающим тоном. Нередко «голоса» приказывают совершать поступки, опасные для больного или окружающих. Часто императивные галлюцинации наблюдаются при суицидальном или гомицидальном поведении (охватывает большой круг деяний, вольно или невольно угрожающих лишить человека жизни, либо приводящих к смерти. Нереализуемые гомицидальные переживания часто возникают в связи с бытовыми конфликтами.)- являются обязательным условием недобровольной госпитализации.
Галлюцинации составляют основу галлюцинаторного синдрома. Длительно существующие, не прекращающиеся галлюцинации, чаще всего вербальные, обозначаются термином галлюциноз.

Расстройства эмоций (аффективные расстройства):
Эмоциями называют чувственные реакции (аффект) человека на предметы и явления окружающего мира, они всегда отражают субъективную оценку, отношение к происходящему.

• Низшие эмоции вызываются элементарными (витальными) раздражителями (плохая или хорошая погода, сытость, усталость, сексуальное удовлетворение), отражают степень удовлетворения различных инстинктов.
• Высшие эмоции филогенетически являются более молодыми, отражают степень эстетического, этического, нравственного удовлетворения.

Эмоции бывают положительными и отрицательными, т. е. могут отражать удовлетворение и неудовлетворение.
Аффективные переживания всегда имеют внешние проявления (поза, жесты, мимика, интонация голоса), могут наблюдаться вегетативные симптомы (тахикардия, колебания артериального давления, потливость).
По длительности существования и интенсивности эмоций выделяют также настроение (состояния с относительно устойчивым эмоциональным фоном).
Аффект проявляется в виде интенсивной эмоциональной кратковременной реакции на возникшую стрессовую ситуацию.
В судебной психиатрии часто приходится дифференцировать аффект физиологический и патологический.

При физиологическом аффекте эмоциональная реакция соответствует возникшей ситуации по силе и качеству. Человек в таком состоянии может руководить своими действиями, правильно ориентируется в ситуации и собственной личности, помнит происходящее в деталях.

При патологическом аффекте ответная реакция не соответствует по силе первопричине. Сознание аффективно сужено, человек некритичен к своим поступкам и к ситуации. Возникновению патологического аффекта способствуют длительно существующая психотравмирующая ситуация, переутомление, наличие органической патологии со стороны головного мозга. В таком состоянии больные могут совершать суицидальные попытки, быть опасными для окружающих. После выхода из этого состояния у больных сохраняются отрывочные воспоминания о том, что с ними происходило.

Виды расстройств эмоций:

• Гипертимия (мания) проявляется в виде неадекватно повышенного фона настроения, который сопровождается повышенным стремлением к деятельности, переоценкой своих возможностей, двигательно-речевым возбуждением.
• Экстаз – гипертимия с преобладанием восторга, крайней степени восхищения, ощущения прозрения, постижения высшего смысла, недоступного для понимания людей.
• Эйфория – состояние немотивированного благодушия в сочетании с пассивностью. Стремления к деятельности нет, характерно пассивно-созерцательное состояние. Отмечается при наркотическом опьянении, сифилисе, туберкулезе легких.
• Мория – состояние приподнятого настроения с оттенком детскости, дурашливости. Часто сопровождается нелепыми поступками, неадекватной мимикой. Наблюдается при органической патологии лобных долей головного мозга.
• Дисфория – немотивированное состояние злобно-раздражительного аффекта («не тронь меня»). Встречается при органической патологии головного мозга, при эпилепсии («дурные дни эпилептика»). Больные стараются отдалиться от людей. Может отмечаться как аура припадка и как самостоятельный пароксизм.
• Амбивалентность (двойственность) эмоций. У больных одновременно возникает два противоположных чувства, например любовь и ненависть («обнять и придушить»). Характерна для шизофрении, для детей и женщин истерического склада характера.
• Слабодушие – недержание аффекта. Характерны реакции в виде умиления, смеха или плача по незначительным поводам (трогательные сцены, увиденные по ТВ, прочитанные в книгах, воспоминания). Встречается при органической (сосудистой) патологии головного мозга.
• Эмоциональная лабильность (неустойчивость) – легкий переход от хорошего настроения к плохому. Смена аффекта может происходить по любому незначительному поводу. Состояние характерно для невротических синдромов, соматогенных астений, органической патологии головного мозга, абстинентных состояний. Может сочетаться со слабодушием.
• Эмоциональная холодность (тупость) проявляется в снижении аффективного резонанса на события окружающего мира и собственное состояние. Относится к психонегативным симптомам, характерным для шизофрении.
• Эмоциональная неадекватность. При этом нарушении эмоциональные реакции не соответствуют ситуации в качественном или количественном соотношении. Для больных шизофренией характерны эмоциональные реакции по типу дерева и стекла, когда какие-нибудь мелочи вызывают бурные аффективные проявления, и наоборот, более эмоционально значимые для здоровых людей ситуации оставляют больных совершенно равнодушными. Однако в первую очередь о неадекватности аффекта говорят в тех случаях, когда у больных на смерть родственников возникают чувства радости, восторга («фамильная ненависть»).
• Вязкий аффект – сильный продолжительный аффект, не поддающийся отвлечению при новых впечатлениях. Характерен для больных эпилепсией, чаще возникает в виде аффекта злобы, неприязни.
• Застойный аффект (аффективное оцепенение) – состояние резкого эмоционального напряжения, не получающее разрядки в действиях. Характерны состояния злобы, страха.
• Гипотимия (тоска) – эмоциональное состояние с преобладанием грусти, подавленности, как правило, сопровождается угнетением всех психических процессов. Свойственно снижение самооценки. Входит в структуру депрессивных и невротических синдромов.
• Кататимия (аффективное мышление) – искажение объективной оценки предметов и явлений за счет эмоциональной подоплеки. Мыслительный процесс не опирается на реальные факты и события, а подвластен господствующим в данный момент переживаниями. Преломление всего через чувства, часто наблюдается у онкологических больных.
• Апатия – выраженное или полное безразличие к окружающему и к себе. Паралич эмоций сопровождается бездеятельностью, отсутствием побуждений, желаний.
  Может развиваться постепенно, при этом апатическое отношение возникает к вещам, которые непосредственно не затрагивают интересов больного. При крайней степени развития состояние достигает апатического ступора. Может быть преходящим явлением (тяжелое депрессивное состояние, приступообразная шизофрения) или необратимым расстройством (при дегенеративных процессах в головном мозге, при конечной стадии шизофрении).

Депрессивные состояния:
Депрессия – состояние, сопровождаемое аффектом тоски (гипотимией), заторможенностью мышления и снижением двигательной активности (депрессивная триада).

В классификации по происхождению депрессий выделяют следующие виды:

• Реактивная депрессия. Проявляется как реакция на негативные внешние раздражители. Всегда четко связана с психотравмирующей ситуацией. Может редуцироваться тут же после устранения причины (если есть такая возможность).
• Эндогенная (аутохтонная) депрессия наступает вследствие нарушения нейромедиаторного обмена в головном мозге. Описана как психотическая депрессия.
• Сюда же относится инволюционная депрессия, которая возникает в пресенильном и сенильном возрасте.

По степени выраженности (глубине) депрессивных состояний выделяют невротическую и психотическую депрессии.

• Невротическая депрессия. Ведущим симптомом является не резко выраженный аффект тоски с оттенком грусти, подавленности, легкой тревоги, пессимизма. Также отмечается снижение волевой (чувство вялости, усталости) и мыслительной (снижение продуктивности, ухудшение запоминания, затруднение в подборе нужных слов) активности, которое объективно малозаметно. Идеи самообвинения отсутствуют, наоборот, больные более склонны обвинять окружающих в своих неудачах. Указанные расстройства достигают скорее уровня субдепрессии (малая депрессия).
  Критика к своему состоянию полностью сохранена. В возникновении депрессивного расстройства иногда прослеживается связь с психотравмирующей ситуацией. Наиболее важным условием для формирования депрессивного синдрома является личностная предрасположенность. Характерны заметные колебания настроения в течение суток.
• Психотическая депрессия (большое депрессивное расстройство) – депрессия классического типа, характерна для депрессивной фазы маниакально-депрессивного синдрома.
  Аффект тоски достигает степени крайне тягостного для больного состояния. Характерна пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего, достигающая степени сверх ценных идей самообвинения или депрессивного бреда.
  Содержание бредовых (бред греховности, самообвинения, ипохондрического содержания) идей как бы вытекает из эмоциональной патологии. Если бредовые идеи тематически не связаны с аффектом и отмечаются как самостоятельное явление (бредовые идеи преследования, отношения), тогда говорят о наличии у больного депрессивно- параноидного синдрома.

Очень часто у больных возникают суицидальные идеи, которые они стремятся реализовать. Заторможенность мышления может достигать степени моноидеизма (как правило, это мысль о самоубийстве).
Двигательные расстройства проявляются в виде субъективно ощущаемых затруднений при совершении двигательных актов, тяжести во всем теле. Больные редко и с трудом передвигаются, характерна шаркающая медленная походка мелкими шагами. Выражение лица скорбное (верагутовская складка – кожная борозда на лбу между бровями), тоскливое, застывшее.
Двигательная заторможенность может достигать состояния депрессивного ступора. При психотической депрессии отмечаются сомато- вегетативные расстройства в виде повышения тонуса симпатического отдела ЦНС: тахикардия, мидриаз, запоры (триада Протопопова). Характерна сухость слизистых оболочек (плач без слез).
Аппетит сильно снижен, вплоть до анорексии, иногда по колебаниям массы тела судят о динамике депрессии.
Расстройства сна наблюдаются в виде нарушения засыпания, отсутствия чувства отдыха после сна, может отмечаться повышенная сонливость днем. Продолжительность депрессивного расстройства исчисляется месяцами.
Редукция депрессии неравномерна, обычно в первую очередь исчезают двигательные и волевые нарушения, что приводит к повышенной суицидо опасности. В этих случаях они могут быть опасными не только для себя, но и для окружающих, поскольку склонны совершать расширенные самоубийства. Депрессивные состояния могут диссимулироваться, больные скрывают свои переживания, считают себя недостойными помощи.

• Соматизированная (маскированная, ларвированная) депрессия
  Ведущим является сомато- вегетативный компонент. Жалобы на плохое настроение обычно отсутствуют, больные склонны обращаться к врачам соматического профиля. Аффект тоски выражен несильно и часто может расцениваться как вторичное явление в ответ на соматическую патологию.
  Наиболее часто отмечается синдром «предсердечной тоски». Больные жалуются на боли в сердце, перебои, аритмии, ощущаемые экстрасистолы, ощущение нехватки воздуха, головные боли, нарушения сна.
  На втором месте по встречаемости отмечаются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (нарушение перистальтики – запоры или диарея; неприятные ощущения в области желудка, печени, поджелудочной железы; тошнота, рвота).
  Соматические расстройства обычно более выражены утром, хорошо поддаются терапии антидепрессантами.
• Тревожные (ажитированные) депрессии. Наиболее характерный вариант инволюционной депрессии. Аффект тоски сопровождается аффектами тревоги и страха. Больные находятся в постоянном предчувствии надвигающейся беды, катастрофы. Содержание тревожных переживаний носит либо полностью беспредметный (диффузный) характер, либо обыденно или навеяно разговорами с окружающими или средствами массовой информации.
  Двигательной заторможенности нет, наоборот, отмечается речедвигательное возбуждение, больные причитают, не могут усидеть на месте. В крайних случаях такого возбуждения говорят о меланхолическом раптусе: больные с криками, причитаниями, стереотипными тревожными выкриками или визгом мечутся по коридору, катаются по полу. В этот момент они крайне суицидо опасны, могут наносить себе тяжелые увечья (с разбега бьются головой о стену, наносят множественные глубокие ножевые ранения).
  Больные требуют неотложной медицинской помощи.
• Анестетическая депрессия. Депрессивный аффект редуцирован. Больные жалуются на полное, мучительное отсутствие каких-либо переживаний. Нередко возникает ощущение измененности окружающего – мир теряет краски, звуки слышатся приглушенными, нередко кажется, что время замедлило свой ход (меланхолическая дереализация).
• Адинамическая депрессия. Ведущим симптомом является тоска, переживаемая больным как безразличие. В отличие от анестетической депрессии, больные от этого не страдают. Волевая активность снижена, больные не следят за собой, безразличны к своему внешнему виду. Характерны жалобы на вялость, чувство физического бессилия.
• Маниакальный синдром. Для маниакального синдрома характерно наличие повышенного настроения, аффекта радости и счастья, ускоренного темпа мышления с характерной отвлекаемостью и легкостью образования ассоциаций, повышенным стремлением к деятельности.
  При мании ускоряются все психические и физические процессы. У больных оживлена мимика и пантомимика, они выглядят моложе своих лет. Движения быстрые, пластичные, гибкие, чувство усталости отсутствует даже при больших физических нагрузках. У больного возникает ощущение полного психического и физического благополучия, игнорируются соматические заболевания.
  Речь становится громкой, быстрой, эмоциональной, часто перемежается стихами, песнями. При выраженном возбуждении может отмечаться речь взахлеб, мысли не высказываются до конца, поскольку очень быстро сменяют друг друга. Окружающий мир воспринимается больным ярче, все окружающие люди кажутся счастливыми, негативная информация не воспринимается.
  Облегчаются процессы запоминания и воспроизведения.
  Характерна переоценка своих физических и интеллектуальных возможностей. Больные строят далеко идущие жизненные планы, деятельны, однако ничего не доводится до конца, поскольку в голове возникает множество идей, которые больной стремится воплотить в жизнь. Отмечается отсутствие чувства меры, такта, ситуации. Больные склонны тратить огромные суммы денег на различные ненужные покупки.
  Сон нарушен, как правило, он короткий и глубокий, больные поздно ложатся и рано пробуждаются, но всегда чувствуют себя бодрыми и отдохнувшими. Может отмечаться бессонница, потребность в сне у таких больных иногда полностью отсутствует.
  Аппетит иногда может быть повышенным.
  Сексуальное влечение обостряется (особенно у женщин).
  Продолжительность течения маниакального синдрома исчисляется несколькими неделями или несколькими месяцами.
  Маниакальный синдром может доходить до своей крайней степени в виде маниакального неистовства. При этом психомоторное возбуждение сопровождается спутанностью сознания.
• Гипоманиакальный синдром. Симптоматика менее выражена в отличие от таковой при маниакальном синдроме. Переоценка своих возможностей не доходит до образования бредовых идей величия.
  Двигательная активность и отвлекаемость менее выражены, поэтому больные зачастую продуктивны в своей деятельности. Грубых поведенческих расстройств не отмечается. Для большинства окружающих больные выглядят просто веселыми, общительными и деятельными людьми.
• Психотическая форма маниакального синдрома. О психотической форме маниакального синдрома говорят в тех случаях, когда к аффективным расстройствам присоединяются бредовые идеи величия, богатства, изобретательства.
  Если содержание бредовых идей не соответствует аффекту (идеи воздействия, преследования, отношения), то говорят о параноидно-маниакальном синдроме.

Атипичные варианты:

• Гневливая мания. На фоне возбуждения может возникать бурный аффект гнева. Больной не терпит каких-либо ограничений, возражений, разумных объяснений, становится конфликтным и раздражительным. Но этот аффект быстро угасает. Такое состояние характерно для органической патологии головного мозга и для инволюционных расстройств психики.
• Смешанный аффект. Часто возникает на переходе фаз маниакально-депрессивного психоза. Наиболее часто отмечается состояние двигательной заторможенности в сочетании с аффектом радости и ускоренным мышлением (непродуктивная мания). Больные могут быть многоречивы, но маниакальный аффект отсутствует (мания без мании).

Расстройства мышления
Мышление – это функция познания, с помощью которой человек анализирует, связывает, обобщает, классифицирует. В основе мышления лежат два процесса:

• анализ (разложение целого на составляющие части с целью выделения главного и второстепенного)
• синтез (создание целостного образа из отдельных частей). О мышлении судят по речи человека и иногда по действиям и поступкам.

Расстройства формы ассоциативного процесса

• Ускоренный темп (тахифрения) – мышление носит поверхностный характер, мысли текут быстро, легко сменяют друг друга. Характерна повышенная отвлекаемость, больные постоянно перескакивают на другие темы. Речь ускоренная, громкая. Больные не соотносят силу голоса с обстановкой. Высказывания перемежаются стихотворными фразами, пением. Ассоциации между мыслями поверхностные, но все-таки они понятны.
  Наиболее выраженная степень ускоренного мышления – скачка идей . Мыслей так много, что больной не успевает их проговорить, характерны незаконченные фразы, речь взахлеб. Необходимо дифференцировать с разорванным мышлением, при котором ассоциации полностью отсутствуют, темп речи остается обычным, нет характерной эмоциональной насыщенности. Ускоренный темп мышления характерен для маниакального синдрома и для опьянения стимуляторами.
• Ментизм – субъективное ощущение, когда в голове присутствует масса мыслей, не связанных между собой. Это кратковременное состояние. В отличие от ускоренного мышления, крайне тягостное для больного состояние. Симптом характерен для синдрома Кандинского-Клерамбо.
• Замедленный темп (брадифрения). Мысли с трудом возникают и подолгу держатся в сознании. Медленно сменяют одна другую. Речь тихая, бедна словами, ответы с задержками, фразы короткие. Субъективно больные описывают, что мысли, появляясь, преодолевают сопротивление, «ворочаются как камни». Больные считают себя интеллектуально несостоятельными, оглупевшими. Наиболее тяжелая форма замедленного мышления – моноидеизм, когда в сознании больного одна мысль держится в течение длительного времени. Данный вид расстройства характерен для депрессивного синдрома, органических поражений головного мозга.
• Шперунг – обрывы мыслей, «закупорка мышления», больной внезапно теряет мысль. Чаще всего переживания субъективные и в речи могут быть не заметны. В тяжелых случаях – внезапное прекращение речи. Часто сочетается с мысленными наплывами, резонерством, наблюдается при ясном сознании.
• Соскальзывающее мышление – отклонение, соскальзывание рассуждений на побочные мысли, нить рассуждений теряется.
• Разорванность мышления. При данном расстройстве наблюдается утрата логических связей между отдельными мыслями. Речь становится непонятной, грамматический строй речи сохраняется. Расстройство характерно для отдаленного этапа шизофрении.
• Для бессвязного (инкогерентного) мышления характерна полная утрата логических связей между отдельными короткими высказываниями и отдельными словами (словесная окрошка), речь теряет грамматическую правильность. Расстройство возникает при нарушенном сознании.
• Инкогерентное мышление входит в структуру аментивного синдрома (часто в состоянии агонии, при сепсисе, тяжелой интоксикации, кахексии).
  Резонерство – пустые, бесплодные, расплывчатые рассуждения, не наполненные конкретным смыслом. Пустословие. Отмечается при шизофрении.
• Аутистическое мышление – рассуждения опираются на субъективные установки больного, его желания, фантазии, заблуждения.
  Часто присутствуют неологизмы – слова, придуманные самим больным.
• Символическое мышление – больные придают особый смысл случайным предметам, превращая их в особые символы. Содержание их не понятно окружающим.
• Паралогическое мышление – рассуждения с «кривой логикой», основывается на сопоставлении случайных фактов и событий. Характерно для параноидного синдрома.
• Двойственность (амбивалентность) – больной утверждает и отрицает одновременно один и тот же факт, часто встречается при шизофрении.
• Персеверативное мышление – застревание в сознании одной мысли или представления. Характерно повторение одного ответа на разные последующие вопросы.
• Вербигерация – характерное нарушение речи в виде повторения слов или окончаний с их рифмованием.
• Патологическая обстоятельность мышления. В высказываниях и рассуждениях присутствует чрезмерная детализация. Больной «застревает» на обстоятельствах, ненужных деталях, тема рассуждений не теряется. Характерно для эпилепсии, пара- нойяльного синдрома, психоорганических синдромов, для паранойяльного бреда (особенно заметно, когда обосновывают бредовую систему).
  Расстройства смыслового содержания ассоциативного процесса
• Сверхценные идеи – мысли, тесно спаянные с личностью больного, определяющие его поведение, имеющие основу в реальной ситуации, вытекающие из нее. Критика к ним ущербна, неполна. По содержанию выделяют сверхценные идеи ревности, изобретательства, реформаторства, личного превосходства, сутяжного, ипохондрического содержания.
  Интересы больных суживаются до сверхценных идей, которые занимают доминирующее положение в сознании. Наиболее часто сверхценные идеи возникают у психопатических личностей (излишне уверенных в себе, тревожных, мнительных, с заниженной самооценкой) и в структуре реактивных состояний.
• Бредовые идеи – ложные умозаключения, возникающие на болезненной основе, больной к ним не критичен, не поддается разубеждению. Содержание бредовых идей определяет поведение больного. Наличие бреда является симптомом психоза.
  Основные признаки бредовых идей: нелепость, неправильность содержания, полное отсутствие критики, невозможность разубеждения, определяющее влияние на поведение больного.
  По механизму возникновения выделяют следующие виды бреда.
• Первичный бред – бредовые идеи возникают первично. Иногда присутствует в виде моносимптома (например, при паранойе), как правило, систематизированный, монотематический. Характерно наличие последовательных стадий формирования: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бреда.
  Вторичный бред – чувственный, возникает на основе других психических расстройств.
• Аффективный бред. Тесно связан с выраженной эмоциональной патологией. Подразделяется на голотимный и кататимный.
• Голотимный бред возникает при полярных аффективных синдромах. При эйфории – идеи с повышенной самооценкой, а при тоске – с пониженной.
• Кататимный бред возникает в определенных жизненных ситуациях, сопровождающихся эмоциональным напряжением. Содержание бреда связано с ситуацией и особенностями личности.
• Индуцированный (внушенный) бред. Наблюдается, когда больной (индуктор) убеждает окружающих в реальности его умозаключений, как правило, возникает в семьях.

В зависимости от содержания бредовых идей выделяют несколько характерных разновидностей бреда:

• Персекураторные формы бреда (бред воздействия) При бреде преследования больной убежден, что группа лиц или один какой-то человек преследуют его. Больные социально опасны, потому что сами начинают преследовать подозреваемых лиц, круг которых постоянно растет. Нуждаются в стационарном лечении и длительном наблюдении.
• Бред отношения – больные убеждены, что окружающие изменили к ним свое отношение, стали враждебны, подозрительны, постоянно на что-то намекают.
• Бред особого значения – больные считают, что специально для них подбираются телепередачи, все происходящее вокруг носит определенный смысл.
• Бред отравления – в самом названии отражена суть бредовых переживаний. Больной отказывается от еды, часто присутствуют обонятельные и вкусовые галлюцинации.
• Бред воздействия – больной убежден, что мнимые преследователи каким-то особым образом (сглаз, порча, особые электротоки, радиация, гипноз и т. п.) воздействуют на его физическое и психическое состояние (синдром Кандинского- Клерамбо). Бред воздействия может быть инвертированным, когда больной убежден в том, что он сам воздействует и управляет окружающими (инвертированный синдром Кандинского- Клерамбо). Часто отдельно выделяется бред любовного воздействия.
• Бредовые идеи материального ущерба (ограбления, обкрадывания) характерны для инволюционных психозов.
• Бредовые идеи величия. Бред величия включает в себя группу различных бредовых идей, которые могут сочетаться у одного и того же больного: бред могущества (больной утверждает, что наделен особыми способностями, властью);реформаторства (идеи о переустройстве мира); изобретательства (убеждение в свершении великого открытия); особого происхождения (убежденность больных в том что они потомки великих людей).
• Манихейский бред – больной убежден, что он в центре борьбы между силами добра и зла.

Смешанные формы бреда

• Бред инсценировки. Больные убеждены, что окружающие специально для них разыгрывают некий спектакль. Сочетается с бредом интерметаморфозы, для которого характерны бредовые формы ложных узнаваний.
• Симптом отрицательного и положительного двойника (синдром Карпга).При симптоме отрицательного двойника больной принимает близких людей за чужих. Характерно ложное узнавание.
• При симптоме положительного двойника чужие и незнакомые люди воспринимаются как знакомые и родные.
• Симптом Фреголи – больному кажется, что один и тот же человек является ему в различных перевоплощениях.
• Бред самообвинения (убеждают, что грешники).
• Бред мегаломанического содержания – больной считает, что из-за него страдает все человечество. Больной опасен для себя, возможны расширенные суициды (больной убивает свою семью и себя).
• Нигилистический бред (бред отрицания) – больные убеждены, что у них нет внутренних органов, нет возможности благополучного функционирования органов, больные считают себя живыми трупами.
• Ипохондрический бред – больные убеждены в наличии у них какого-либо физического заболевания.
• Бред физического недостатка (дисморфоманический бред) характерен для подросткового возраста. Больные убеждены в наличии у них внешнего уродства. В отличие от дисморфофобии (которая была описана в рамках деперсонализационного синдрома) нарушения поведения очень значительны, сочетаются с бредом отношения и депрессией.
• Бред ревности носит часто нелепое содержание, очень стоек. Больные социально опасны. Характерен для людей пожилого возраста, иногда связан с угасанием половой функции.
  Редкие варианты содержания бредовых идей
• Ретроспективный (интроспективный) бред – бредовые идеи касаются прошлой жизни (например, бред ревности после смерти супруга).
• Резидуальный бред – наблюдается у больных после выхода из психоза, состояние измененного сознания.

Бредовые синдромы:

• Паранойяльный синдром – наличие монотематического первичного систематизированного бреда. Характерна одна тема, обычно бред преследования, ревности, изобретательства. Бредообразование первичное, так как бред не связан с галлюцинаторными переживаниями. Систематизированное, так как у больного есть система доказательств, которая имеет свою логику. Развивается медленно, постепенно, течение длительное. Прогностически неблагоприятен.
• Параноидный синдром – бред разноплановый, несколько вариантов бреда (отношения, особого значения, преследования). В структуру этого синдрома часто входят расстройства восприятия (галлюцинаторно-параноидный синдром – бредовые идеи разноплановые, содержание бреда вторично, часто определяется содержанием галлюцинаций). Содержание бредовых идей меняется динамично. К бреду преследования присоединяется еще что-то. Сопровождается аффективным состоянием (страх, тревога, тоска). Характерно бредовое поведение и бредовое восприятие окружающего мира и текущих событий.
  Острое течение (острый параноид) характерно для шизоаффективных психозов, приступообразной шизофрении, органических заболеваний головного мозга, интоксикаций.
  Хроническое течение встречается при параноидной форме шизофрении, частым вариантом является галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского-Клерамбо.
• Парафренный синдром. В структуру данного синдрома входят бредовые идеи могущества и преследования, галлюцинаторные переживания, разорванность мышления. Содержание бредовых идей постоянно меняется (часто совершенно нелепое и фантастическое), система полностью отсутствует, фабула меняется в зависимости от эмоционального состояния. Настроение или благодушное, или апатичное. Вышеперечисленные синдромы (паранойяльный, параноидный и парафренный) являются своего рода этапами развития бреда при параноидной форме шизофрении. Выделяют два варианта синдрома: экспансивный и конфабуляторный.
• Синдром Котара. Наблюдается при инволюционных психозах. Бредовые идеи нигилистического содержания сопровождаются тревожно-депрессивным аффектом.
• Дисморфоманический синдром. Бред внешнего уродства, бред отношения, депрессия. Больные активно посещают врачей, настаивают на пластических операциях. Возможны суицидальные мысли и поступки.
• Навязчивые идеи. Навязчивые мысли (обсессии) – воспоминания, сомнения, ненужные мысли, переживания, чуждые личности больного, возникающие в сознании больного помимо его воли. Больной критичен к таким посторонним мыслям, осознает их болезненный характер, борется с ними.
  Контрастные навязчивые желания – желания совершать действия, которые не соответствуют моральным установкам личности, никогда не осуществляются.

Синдром навязчивых состояний (обсессивно- компульсивно- фобический) встречается при неврозах (невроз навязчивых состояний), при декомпенсации астенической психопатии (наблюдаются при изменении привычного уклада жизни, повышении уровня требований со стороны ближайшего окружения, партнеров по профессиональной деятельности ), на начальных этапах малопроградиентной шизофрении (разновидность шизофрении, при которой болезнь прогрессирует слабо, отсутствует свойственная для шизофренических психозов продуктивная симптоматика, наблюдаются чаще всего только косвенные клинические проявления (неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные и неглубокие.).

Варианты навязчивостей:
1) мысли хульного содержания;
2) арифмомания – навязчивый счет;
3) фобии – навязчивые страхи (огромное количество вариантов, из-за чего перечень фобий получил неофициальное название «сад греческих корней»):

• нозофобия – навязчивая боязнь заболеть, как частные варианты часто встречаются кардиофобия (боязнь сердечного приступа) и канцерофобия (боязнь онкологического заболевания);
• фобии положения, агорафобия – боязнь открытых пространств
• иклаустрофобия – боязнь замкнутого пространства;
• эритрофобия – страх покраснеть на людях;
• скоптофобия – боязнь показаться смешным;
• петтофобия – боязнь упустить кишечные газы;
• лиссофобия (маниофобия) – страх сойти с ума;
• фобофобия – боязнь развития фобии.

На высоте переживания навязчивых страхов у больных отмечаются выраженные вегетативные расстройства, нередко двигательное (паническое) возбуждение.
Компульсии – навязчивые желания (например, тяга к наркотическим препаратам без явлений физической зависимости).
Ритуалы – особые навязчивые защитные действия, всегда сочетаются с фобиями.
Привычные навязчивые движения (не имеющие для больного защитного компонента) – обкусывание ногтей, волос, сосание пальца.
Особенности бредообразования в детском возрасте и у подростков

1. Галлюциногенность – у взрослых чаще первичное бредообразование, а у детей вторичное, основанное на галлюцинаторных переживаниях.
2. Кататимность (аффектогенность) – темы бредовых идей связаны с прочитанными книгами, компьютерными играми, просмотренными фильмами, которые произвели на ребенка сильное впечатление.
3. Фрагментарность (отрывочность) – расплывчатые незавершенные бредовые построения.
4. Бредоподобная настроенность – проявляется в чувстве недоверия к родным, воспитателям. Ребенок становится замкнутым, отчужденным.
5. Чем младше ребенок, тем примитивней бред. Характерен бред чужих родителей, бред загрязнения (постоянно моют руки до мацерации), ипохондрический бред, дисморфоманический. Идеи монотематического содержания, близки к паранойяльному бреду.

Расстройство памяти
Память – это важнейшая способность организма человека, которая позволяет сохранять и при необходимости воспроизводить воспоминания или абстрактную информацию.
При нарушении памяти могут нарушаться:

• процессы восприятия (фиксация),
• сохранения (ретенция),
• воспроизведения информации (репродукция).

Выделяют следующие варианты нарушения памяти:

• Амнезия – утрачивается способность сохранять и воспроизводить ранее приобретенные навыки, затрагивающая ограниченный промежуток времени.
• Гипермнезия – патологическая способность к запоминанию и репродукции информации.
• Парамнезия – мнимые воспоминания – состояние, когда чувствуется ощущение “знакомости” при встрече с незнакомыми объектами, это обусловлено изменением состояния сознания, также известно как “дежа вю”.
• Гипомнезия – снижение памяти, может возникнуть с возрастом , либо как результат патологического процесса ( атеросклероз, инсульт).
• Детская амнезия – потеря памяти на события раннего детства, связана с незрелостью гиппокампа.

Нарушение памяти может быть обусловлено как функциональными причинами, так и органическим поражением вещества головного мозга.

К функциональным причинам относится:

• переутомление;
• неполноценный сон;
• тревога, стресс, депрессия ;
• астения после ранее перенесенных соматических заболеваний.

Функциональные нарушения памяти в последнее время встречаются все чаще. В Великобритании проводились исследования в клиниках памяти и они показали, что у половины пациентов нет деменции, а имеются функциональные когнитивные расстройства.

Больные могут предъявлять такие жалобы:

• я забыл зачем пришел в эту комнату,
• не могу вспомнить выключил ли утюг,
• теряю нить разговора во время беседы по телефону ,
• не могу подобрать слова,
• теряю свой кошелек/ключи
• не помню как я доехал домой

Но это совсем не говорит о нарушении памяти, а обусловлено плохой концентрацией внимания ( ваши мысли заняты другим ) и рассеянностью в результате переутомления, недостаточного сна и др.
Данные симптомы обратимы при выявлении причины и ее устранении.

К органическим причинам относится:
интоксикация ( алкоголем , наркотиками, лекарственными препаратами, отравление тяжелыми металлами, воздействие вредных веществ на производстве и др).

• Нарушение памяти при алкоголизме связано не только с токсическим действием алкоголя и повреждением клеток головного мозга, но и со вторичными изменениями других органов при злоупотреблении спиртным – печеночная энцефалопатия , недостатком витаминов, в частности тиамина.
  нарушение мозгового кровообращения – острое и хроническое
  (атеросклероз сосудов, сосудистый спазм, поражение эндотелия при системных заболеваниях соединительной ткани).
• Нарушение памяти в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга происходит по разным причинам и может быть острое (обширный инсульт или инсульт в стратегически важных зонах – таламусе, гиппокампе, лобных долях), либо постепенно нарастать (дисциркуляторная энцефалопатия – это когда происходит разобщение связей между корой и подкорковыми структурами в результате наличия множественных очагов дисциркуляции)
  опухоли мозга, перенесенные черепно-мозговые травмы(ЧМТ)
  Установлено, что даже легкие повторяющиеся травмы головы приводят к нарушениям памяти в дальнейшем, не говоря уже о тяжелых травмах , при которых имеется обширное повреждение вещества головного мозга. Существует даже понятие “энцефалопатия боксеров “, которое возникает при многократных сотрясениях головного мозга.
• Соматические заболевания, приводящие к сбою метаболизма и, как результат, воздействие продуктов обмена на головной мозг( печеночная, уремическая энцефалопатия, декомпенсация заболеваний щитовидной железы и др), инфекционные поражения ( энцефалит ), психические болезни ( шизофрения и др), врожденное расстройство памяти , связанное как с генетическими заболеваниями ( синдром Дауна и др), так и с патологией беременности и родов.
• нейродегенеративные заболевания( болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, деменция, мультисистемная атрофия (связано с дегенерацией нервных клеток определённых участков мозга. Эта клеточная дегенерация вызывает проблемы с движением, балансом и другими вегетативными функциями тела, такими как контроль за мочеиспусканием или регуляцией кровяного давления.) и др).

Болезнь Альцгеймера – одно из самых частых заболеваний у пожилых и является причиной около половины всех случаев деменции. Как правило, данная патология начинается после 40 лет и с возрастом постепенно прогрессирует. Женщины чаще мужчин страдают болезнью Альцгеймера.
Примерно в 5% случаев выявляются семейные формы, а в спорадических случаях играет роль наследственная предрасположенность. Причиной болезни Альцгеймера является накопление амилоидных белков с образованием сенильных бляшек, а также с накоплением в нейронах тау-протеина.
Первым проявлением этой патологии является нарушение памяти, затем появляются речевые нарушения: больные не могут вспомнить нужное слово и заменяют его другим (парафазии), но легко повторяют сказанное. Позже присоединяются изменения пространственно-зрительной ориентации и такие люди начинают плохо ориентироваться в пространстве, не могут найти дорогу домой, определить время по стрелочным часам. При прогрессировании заболевания и вовлечении в процесс новых отделов головного мозга, появляются нарушения счета, письма, чтения, позже присоединяются расстройство личности и психотические нарушения.

Расстройство сознания – полная либо частичная утрата способности к концентрации внимания, ориентации в месте, времени и собственной личности и осуществлению других процессов, составляющих содержание сознания. Расстройства сознания могут быть количественными и качественными. Возникают в результате нарушений деятельности головного мозга, обусловленных травмами и болезнями ЦНС, интоксикациями, психическими расстройствами и соматическими заболеваниями. Диагностируются на основании объективной клинической картины, беседы с больным (если это возможно), данных анамнеза и результатов дополнительных исследований.

Расстройство сознания – нарушение психических процессов, составляющих содержание сознания (восприятия, ориентировки, переработки информации, памяти). Расстройства сознания выявляются при травматических и нетравматических повреждениях головного мозга, психических заболеваниях, интоксикациях, тяжелых соматических и инфекционных болезнях. Выраженность может варьировать от незначительных нарушений до полной утраты сознания. Тактика лечения и прогноз определяются основной патологией и тяжестью расстройств сознания. В зависимости от причины развития диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере психиатрии, неврологии, нейрохирургии, терапии и других областей медицины.

Причины и классификация расстройств сознания:
Расстройства сознания возникают вследствие нарушений нормальной работы ЦНС.
Причиной нарушения может стать прямое повреждение мозговых тканей в результате травмы либо непрямое повреждение из-за сдавливания внутричерепной гематомой, аневризмой, злокачественной или доброкачественной опухолью. Кроме того, расстройства сознания развиваются при шизофрении, эпилепсии и некоторых других психических заболеваниях, при алкоголизме, наркомании и токсикомании.
Наконец, расстройства сознания могут провоцироваться тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися эндогенной интоксикацией и нарушением функции жизненно важных органов.

Выраженность и легкость возникновения расстройств сознания определяется не только основной патологией, но и общим состоянием пациента. При физическом и психическом истощении такие расстройства могут наблюдаться даже при незначительном напряжении (например, обусловленном необходимостью концентрироваться на выполнении каких-то действий).

Все расстройства сознания подразделяются на две большие группы:

• качественные
• количественные.

В группу качественных расстройств включают:

• аменцию (синдром помрачения сознания, при котором преобладают растерянность, бессвязность мышления и речи, хаотичность движений.),
• онейроид (психопатологический синдром, характеризующийся особым видом качественного нарушения сознания (онейроидная, грезоподобная дезориентировка) с наличием развёрнутых картин фантастических сновидных и псевдогаллюцинаторных переживаний, переплетающихся с реальностью),
• делирий (нарушение нормальной работы мозга, которое возникает в ответ на один или несколько патологических стрессоров. Оно встречается не только при алкогольной зависимости, но и при тяжёлых инфекционных болезнях и заболеваниях внутренних органов),
• сумеречные расстройства сознания (внезапная и краткосрочная потеря ясности сознания. В этот период человек полностью отрешается от всего, что его окружает, или воспринимает мир искаженно.),
• двойную ориентировку ( одновременное сосуществование адекватных и ложных представлений чего — и кого-либо с одинаковой их значимостью для пациента. Указывает на существование двойного потока психических процессов, адекватного и психотического одновременно),
• амбулаторный автоматизм (разновидность сумеречного помрачения сознания. Возникает внезапно, проявляется непроизвольными (автоматическими) действиями (ходьба, раздевание, вращение на месте, танцевальные движения, бег и т. п.) при полной отрешённости от окружающего),
• фугу (редкое диссоциативное психическое расстройство, характеризующееся внезапным, но целенаправленным переездом в незнакомое место, после чего человек полностью забывает всю информацию о себе, вплоть до имени. Память на универсальную информацию (литература, науки и т. д.) сохраняется.)
• транс ( изменённое состояние сознания).
  В группу количественных расстройств относят:
• оглушение (замедлении темпа психических процессов, «загруженности», быстрой истощаемости, сопровождающееся в большинстве случаев безучастностью, сонливостью, отсутствием спонтанных действий),
• сопор (сильное угнетение сознания и патологический сон, отсутствие выполнения больным инструкций, возможно получение реакции открывания глаз при сильном стимулировании (на боль или звук))
• кому (угрожающее жизни состояние между жизнью и смертью, характеризующееся резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.)

Российское Министерство здравоохранения при постановке диагноза рекомендует различать два вида оглушения (умеренное и глубокое) и три вида комы (умеренную, глубокую и терминальную).

Общие симптомы расстройств сознания:
При нарушениях сознания страдают процессы восприятия, мышления, памяти и ориентировки.
Восприятие окружающего, времени и собственной личности становится фрагментарным, «смазанным» или вовсе невозможным. Вначале при расстройствах сознания нарушается ориентация во времени. Последней утрачивается и первой восстанавливается ориентация в собственной личности. Степень нарушений ориентировки может существенно варьировать в зависимости от вида расстройства сознания – от легких затруднений при попытке сообщить время и дату до неспособности определить хоть какие-то ориентиры.
Способность осмысливать внешние события и внутренние ощущения снижается, утрачивается или искажается. Мышление отсутствует или становится бессвязным. Больной с расстройством сознания частично или полностью теряет способность фиксировать свое внимание на определенных предметах и явлениях, запоминать и в последующем воспроизводить информацию, касающуюся как происходящих событий, так и внутренних переживаний. После выздоровления наблюдается полная или частичная амнезия.
При определении вида и тяжести расстройств сознания учитывают наличие или отсутствие всех признаков, однако, для постановки диагноза может оказаться достаточно одного или двух симптомов. Клиническая картина расстройства сознания в каждом конкретном случае определяется тяжестью основного патологического процесса, локализацией зоны поражений мозговых тканей, возрастом пациента и некоторыми другими факторами.

Количественные расстройства сознания:

• Умеренное оглушение сопровождается нерезким нарушением ориентации во времени. Ориентация в месте и собственной личности обычно не нарушена. Выявляется некоторая сонливость, вялость, заторможенность, ухудшение концентрации внимания и осмысления информации. Больной с расстройством сознания выполняет указания медленно, с запозданием. Способность к продуктивному контакту сохранена, однако понимание зачастую возникает только после повторения указаний.
• Глубокое оглушение – расстройство сознания с нарушением ориентации в месте и времени при сохранении ориентации в собственной личности. Выявляется выраженная сонливость. Контакт затруднен, больной понимает только простые фразы и только после нескольких повторений. Развернутые ответы невозможны, пациент отвечает односложно («да», «нет»). Больной с этим расстройством сознания может выполнять простые указания (повернуть голову, поднять ногу), но реагирует с запозданием, иногда – после нескольких повторений просьбы. Наблюдается ослабление контроля над функциями тазовых органов.
• Сопор – тяжелое расстройство сознания с утратой произвольной активности. Продуктивный контакт невозможен, пациент не реагирует на изменение окружающей обстановки и на речь других людей. Рефлекторная активность сохранена. Больной с расстройством сознания изменяет выражение лица, отдергивает конечность при болевом воздействии. Глубокие рефлексы угнетены, тонус мышц снижен. Контроль над функциями тазовых органов при данном расстройстве сознания утрачивается. Возможен кратковременный выход из сопора при интенсивной стимуляции (толчках, щипках, болевых воздействиях).
• Умеренная кома – полная утрата сознания в сочетании с отсутствием реакции на внешние раздражители. При интенсивном болевом воздействии возможно сгибание и разгибание конечностей или тонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение. При данном расстройстве сознания выявляется угнетение брюшных рефлексов, нарушение глотания, положительные патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Контроль над функциями тазовых органов утрачен. Наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов (учащение пульса, повышение АД, гипертермия), не угрожающие жизни больного.
• Глубокая кома проявляется теми же симптомами, что и умеренная. Отличительным признаком этого расстройства сознания является отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые воздействия. Изменения мышечного тонуса весьма вариативны – от тотального снижения до спонтанных тонических спазмов. Выявляется неравномерность зрачковых, роговичных, сухожильных и кожных рефлексов. Расстройство сознания сопровождается грубым нарушением вегетативных реакций. Наблюдаются снижение АД, расстройства дыхания и сердечного ритма.
• Терминальная кома проявляется отсутствием рефлексов, утратой мышечного тонуса и грубыми расстройствами деятельности жизненно важных органов. Зрачки расширены, глазные яблоки неподвижны. При этом расстройстве сознания вегетативные нарушения становятся еще более выраженными. Наблюдается критическое снижение АД, резкое учащение пульса, периодическое дыхание или отсутствие самостоятельного дыхания.

Качественные расстройства сознания:

• Делирий может возникать при алкоголизме и органических поражениях головного мозга. Ориентация в месте и времени нарушена, в собственной личности сохранена. Наблюдаются зрительные галлюцинации, другие виды галлюцинаций (слуховые, тактильные) встречаются реже. Больные с этим расстройством сознания обычно «видят» реально существующих или фантастических существ, как правило – пугающих, неприятных, угрожающих: (змей, ящериц, чертей, инопланетян и т.п). Поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. После выздоровления больные сохраняют воспоминания о происходившем в период расстройства сознания.
• Онейроид может развиваться при кататонической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, энцефалите, сосудистой деменции, сенильном психозе, ЧМТ, тяжелых соматических заболеваниях, алкоголизме и токсикомании. Расстройство сознания сопровождается особым нарушением ориентировки, при котором реальные события замещаются галлюцинаторными и сновидными переживаниями. В эту картину могут включаться реальные люди, якобы действующие в пределах фантастического мира, порожденного сознанием пациента.
• Аменция выявляется при интоксикациях, инфекционных и травматических психозах. Возникает первично или при усугублении делирия, является более тяжелым расстройством сознания. Больной дезориентирован в окружающем мире и собственной личности, постоянно, но безуспешно осуществляет поиск ориентиров. Мышление спутано, синтетический характер восприятия утрачен. Наблюдаются многочисленные галлюцинации отрывочного, фрагментарного характера. После выздоровления период болезни полностью амнезируется.
• Сумеречные расстройства сознания обычно возникают при эпилепсии и характеризуются внезапным нарушением ориентации в окружающем в сочетании с ярко выраженными аффектами: злобой, тоской и страхом. Расстройство сознания сопровождается возбуждением и внезапными наплывами устрашающих галлюцинаций в красноватых, желтоватых или черно-синих тонах. Поведение пациента при данном расстройстве сознания определяется содержанием бреда преследования или величия. Больной проявляет агрессию по отношению к окружающим людям и неодушевленным предметам. После выздоровления развивается тотальная амнезия на события периода болезни.
• Амбулаторный автоматизм – расстройство сознания, обычно наблюдающееся при эпилепсии. Проявляется автоматизированными действиями, выполняемыми на фоне полной отрешенности. Больной может вращаться на одном месте, облизываться, причмокивать, жевать или что-то стряхивать с себя. Иногда автоматические движения при этом расстройстве сознания носят более сложный характер, например, пациент последовательно раздевается. Возможны фуги (приступы бесцельного бегства) и трансы (длительные миграции или менее продолжительные «выпадения из реальности», во время которых больные проходят мимо собственного дома, пропускают остановку и т. д.). Иногда этот вид расстройства сознания сопровождается приступами двигательного возбуждения, антисоциальными или агрессивными действиями.
• Двойная ориентировка – расстройство сознания, возникающее при
• бредовых состояниях,
• галлюцинациях,
• ониризме (психическое расстройство, подострый делирий, напоминающий сновидное помрачение сознания с галлюцинозом и спутанностью, за которым следует бессонница. Расстройство возникает обычно в ночное время, а после сна — отрывочные болезненные переживания.),
• онейроиде (грезеподобное, сновидное помрачение сознания с нарушениями ориентировки и самосознания, с фантастическими переживаниями и видениями, складывающимися в определенный сюжет и образующий единое целое (космические полеты, приключения и др.), активным участником которого больной себя чувствует.)
• диссоциативном расстройстве идентичности (при котором идентичность человека не является целой и складывается впечатление, что в теле одного человека существует несколько разных личностей).

Характеризуется одновременным существованием двух потоков сознания – психотического и адекватного. При бреде величия больные с данным расстройством сознания могут считать себя великой, необыкновенно важной персоной (спасителем людей, императором фантастической вселенной) и обычным человеком, при бреде инсценировки – полагать, что одновременно находятся в реальном пространстве и ложной зоне инсценировки. Возможны более «мягкие» варианты расстройства сознания, при которых больные учитывают свои реальные качества, но полагают, что одно «Я» является сосредоточием достоинств, а другое – недостатков.