Раздел 2. Профилактика и работа с уже развившимися осложнениями

6.3 Здоровый образ жизни (ЗОЖ) — образ жизни человека, помогающий сохранить здоровье и снизить риск неинфекционных заболеваний (НИЗ) путём контроля над поведенческими факторами риска.

Принципы образа жизни обычно закладываются в молодом возрасте, поэтому для формирования здорового образа жизни важным является формирование здорового образа в этом возрасте — привычки, сформировавшиеся в молодости, зачастую сохраняются и во взрослой жизни.

Всемирная организация здравоохранения указывает, что неинфекционные заболевания в 70 % случаев являются причиной преждевременной смерти. Поэтому укрепление здоровья, важной частью которого является здоровый образ жизни, является важным делом, и ВОЗ считает развертывание ориентированных на нужды людей служб первичной медико-санитарной помощи, которые, в дополнение к оказанию медицинской помощи, в первую очередь направлены на формирование здорового образа жизни и профилактику неинфекционных заболеваний.

К основным составляющим здорового образа жизни относят:

1. режим труда и отдыха;
2. организацию сна;
3. режим питания;
4. организацию двигательной активности;
5. профилактику вредных привычек.

• Режим труда и отдыха – это устанавливаемые для каждого вида работ порядок чередования периодов работы и отдыха и их продолжительность.
• Организация сна. Сон – обязательная и наиболее полноценная форма ежедневного отдыха. Для взрослого человека необходимо считать обычной нормой ночного монофазного сна 7-8 ч. Беспорядочный сон может привести к бессоннице, другим нервным расстройствам.
• Режим питания – количественная и качественная характеристика питания, включающая кратность, время приема пищи и распределение ее по калорийности и химическому составу, а также поведение человека во время приёма пищи.
• Организация двигательной активности. Один из обязательных факторов здорового образа жизни – систематическое, соответствующего полу, возрасту, состоянию здоровья использование физических нагрузок. Они представляют собой сочетание разнообразных двигательных действий, выполняемых в повседневной жизни, в организованных и самостоятельных занятиях физическими упражнениями и спортом.

Наиболее важными для здорового образа жизни являются:

• отказ от курения;
• отказ от алкоголя и прочих наркотиков;
• рациональное питание;
• физическая активность, отказ от сидячего образа жизни.

К нездоровому образу жизни и, одновременно, к факторам, повышающим риск неинфекционных заболеваний, относятся:

• неправильное питание,
• малоподвижный образ жизни (низкий уровень физической активности),
• курение,
• злоупотребление алкоголем,
• чрезмерное употребление кофеина,
• нерегулярный режим сна
• неадаптивное преодоление стрессов.

Образ жизни и здоровье.
Исследования показывают, что здоровый образ жизни способен привести к значительному увеличению продолжительности жизни. Исследование в Германии показало, что ЗОЖ ассоциирован с увеличением ожидаемой продолжительности жизни после 40 лет на 13—17 лет.
Исследование в США говорит об увеличении ожидаемой продолжительности жизни после 50 лет на 12-14 лет.

Образ жизни и репродуктивное здоровье:
Ожирение, потребление табака и алкоголя, газированных напитков с кофеином (но не чай, кофе и какао) негативно влияют на репродуктивное здоровье мужчин. Потребление алкоголя, курение и воздействие вторичного табачного дыма во время беременности повышают риски осложнений во время беременности, включая спонтанные аборты, а также вызывает повреждения ДНК как матери, так и младенца.

Отказ от табака:
Последствием курения является сокращение продолжительности жизни в среднем на 10 лет. Потребление табака ассоциировано с повышением отношения рисков смерти среди курящих мужчин в России в 1,6 раз в сравнении с не курящими, при этом, с курением связано 23 % смертей среди мужчин.
Среди потерь от табако курения 48 % смертности приходится на сердечно- сосудистые и метаболические заболевания, 33 % на онкологические заболевания, 18 % на респираторные, и 1 % на другие причины смерти.

Курение табака повышает риск смерти:

• от бронхита и эмфиземы в 12 раз,
• от злокачественных новообразований трахеи, легкого, бронхов в 23 раза среди мужчин и в 13 раз среди женщин,
• от злокачественных новообразований губы, ротовой полости, гортани — в 5—11 раз,
• от рака пищевода — в 7 раз.

Отказ от табака приводит к значительному улучшению здоровья, в том числе:

• через 0,5-3 месяцев улучшается кровообращение и возрастают функциональные показатели дыхательной системы;
• через 1-9 месяцев уменьшается кашель и затруднения дыхания, восстанавливается функция мерцательного эпителия (ресничек) и снижается уязвимость для бронхолёгочных инфекций;
• через 1 год после отказа от курения риск ишемической болезни сердца сокращается в 2 раза;
• уже через 2 года отказа вероятность инсульта может снизиться до обычного уровня — такого же, как у никогда не куривших;
• через 5 лет вдвое снижаются риски развития рака ротовой полости, горла, пищевода и мочевого пузыря.
  У бросивших курить женщин — угроза рака шейки матки снижается до уровня никогда не куривших;
• после 10 лет вдвое (по сравнению с продолжающими курить) снижается риск смерти от рака легких, а также падает вероятность рака гортани и поджелудочной железы;
• через 15 лет риск ишемической болезни сердца возвращается к тому же уровню, как у никогда не куривших.

Кроме того, отмечается уменьшение риска диабета, повышение толерантности к нагрузкам, улучшение самочувствия, повышение потенции у мужчин, улучшение репродуктивной функции у женщин. Оздоровительный эффект при отказе от курения в молодости выше, но в любом возрасте отказ позволяет сохранить годы жизни, которые были бы потеряны при продолжении курения.

Большинство бросивших курить сделали это самостоятельно без врачебной поддержки или лекарственной терапии. Вероятность успеха каждой отдельной попытки бросить курить, в среднем, около 7,3 %.

Лечение никотиновой зависимости, включая лекарственную терапию и различные формы психологической и социальной поддержки, повышает вероятность отказа от табака.
Потребление электронных сигарет нельзя отнести к здоровому образу жизни, поскольку оно повышает риск инфаркта миокарда.

Отказ от употребления алкоголя:
По данным Всемирной организации здравоохранения, вредное употребление алкоголя является причинным фактором более чем 200 нарушений здоровья, связанных с болезнями и травмами.

Употребление алкоголя — причина не только высокой смертности, но и заболеваемости, преступности, травматизма, дорожно-транспортных происшествий, домашнего и бытового насилия.
В настоящий момент ведутся дискуссии о том, существует ли кардиопротективный эффект малых доз алкоголя. Критики «кардиопротективного эффекта» малых доз алкоголя указывают на то, что он может быть следствием наличия в непьющих подгруппах людей с плохим здоровьем, а также людей, бросивших пить из-за проблем с алкоголем, и некоторые исследования это подтверждают.
Потребление алкоголя повышает риски развития рака горла, рта, груди, желудка, толстой кишки, прямой кишки, печени, а также травматизма, цирроза печени, панкреатита, наконец, развития алкогольной зависимости.

Ряд медицинских организаций рекомендует тем, кто не употребляет алкоголь, не начинать его употребление, и предостерегает от того, чтобы трактовать наблюдаемые эффекты более низкой смертности среди «умеренно употребляющих» по сравнению с трезвенниками как следствие благоприятного воздействия умеренных доз алкоголя.
По мере увеличения потребления алкоголя человеком свыше 30 мл в день значительно повышается риск смерти человека, прежде всего от внешних причин и сердечно- сосудистых заболеваний. Всемирная организация здравоохранения определяет злоупотребление алкоголем как потребление за одно мероприятие более 60 мл чистого этанола (этилового спирта, безводного алкоголя) для мужчин и более 50 мл для женщин по крайней мере раз в месяц.
50-60 мл этанола соответствует 125—150 мл водки, 417—500 мл вина, 1,1-1,3 л пива.
Потребляющие более 100 мл этанола за раз (250 мл водки, 0,83 л вина, 2,2 л пива) находятся в зоне очень высокого риска.
Смертельно опасная доза алкоголя составляет 200—400 мл этанола, выпитого за одно мероприятия (в зависимости от определённых характеристик человека, таких как пол, возраст, и другие).

Недооценка вреда потребления больших объёмов алкоголя одномоментно приводит к трагедиям. Например, в 2003 году один из магазинов в Волгодонске организовал конкурс, суть которого заключалась в том, чтобы выпить как можно больше водки в течение короткого времени. Один из участников, выпивший 1,5 л водки, скончался, пять участников были доставлены в реанимацию.
Особо опасным является употребление алкоголя в форме сверх крепких суррогатов — одеколонов, чистящих средств, псевдо лекарств.

Для стран Восточной Европы характерен наиболее опасный тип потребления алкоголя, при котором значительную часть потребления составляет крепкий алкоголь, что приводит к высокому уровню потерь от алкоголя.
Таким образом, сокращение потребления крепкого алкоголя для стран, в которых оно является главным фактором смертности мужчин трудоспособного возраста, должно быть одной из основных целей политики в области общественного здравоохранения.
Так, например, масштабы проблемы показывают отдельные доступные российские данные судебно-медицинской экспертизы: значительная часть умерших имели повышенное содержание алкоголя в биологических жидкостях в Курске — 29 % мужчин, 9 % женщин, 1991 г; в Ижевске — 47 % мужчин 20−55 лет, конец 1990-х гг.; в Барнауле — 53 % мужчин, 42 % женщин, 1990—2004 гг.

Здоровое питание
Здоровое питание является важнейшим средством профилактики развития целого ряда неинфекционных заболеваний и способствует увеличению здоровой продолжительности жизни.

Ожирение:
Ожирение является фактором риска развития таких заболеваний как диабет, сердечно- сосудистые заболевания, болезни печени, желчного пузыря, пищевода, гормональные нарушения, включая поликистозный синдром яичников и гипогонадизм, нарушения опорно-двигательной системы, в том числе остеоартроз, и некоторые онкологические заболевания (в том числе рак эндометрия, молочной железы, яичника, предстательной железы, печени, желчного пузыря, почки и толстой кишки и т. д.).

В молодых и зрелых возрастах избыточный вес и ожирение ассоциированы с повышенной смертностью от всех причин. В старших возрастах (после 70 лет) с повышенной смертностью ассоциированы недостаточный вес и ожирение 2-й и более степени, в то время как нормальный вес и ожирение 1-й степени ассоциированы с наиболее оптимальным уровнем здоровья («парадокс ожирения»).

Диеты
Диеты здорового питания ассоциированы со значительным снижением риска смертности от всех причин (на 22 %),
сердечно- сосудистых заболеваний (22 %),
рака (15 %)а,
сахарного диабета 2-го типа (22 %).

Продукты здорового питания
Основа здорового питания — высокое потребление разнообразной растительной пищи. Многие вещества, содержащиеся в растительной пище, обладают антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, препятствуют тромбо образованию, регулируют артериальное давление, активность ферментов, нормализуют уровень глюкозы в крови, корректируют липидный профиль, влияют на экспрессию генов и сигнальные пути, улучшают состояние миокарда, а также влияют на некоторые биомаркеры, ассоциированные с сердечно- сосудистыми заболеваниями.
Исследования показали, что потребление отдельных групп продуктов питания ассоциировано со снижением рисков смертности от всех причин, включая продукты с высоким содержанием пищевых волокон (клетчатки), в том числе овощи, фрукты (прежде всего свежие, а не консервированные),орехи, бобовые, цельнозерновые продукты, а также рыба, оливковое масло, умеренное потребление кисломолочных продуктов.
Исследования, в том числе в России, говорят о том, что потребление кофе, в том числе декофеинизированного, ассоциировано со снижением смертности от всех причин.

Продукты питания, полезные при умеренном потреблении:
Клинические и эпидемиологические исследования показывают, что продукты, богатые какао, снижают риск сердечно- сосудистых заболеваний, так как какао имеет высокое содержание полифенолов, особенно флавоноидов. Потребление темного шоколада может способствовать чувству насыщения и снижения калорийности питания. В то же время неумеренное потребление шоколадных конфет ассоциировано с увеличением массы тела, без увеличения при этом рисков сердечной недостаточности.

Яйца при умеренном потреблении (оптимально не более одного яйца раз в 2 дня) ассоциированы со снижением рисков смертности от всех причин, при более высоком потреблении наблюдается рост риска. Высокое потребление яиц (более 1 шт. в день) связано с повышением рисков ИБС, сердечной недостаточности на 25 %, инфаркта миокарда.

Нездоровое питание:
С повышенными рисками смертности от всех причин связано потребление красного мяса, особенно переработанного (колбасы, сосиски, бекон), подслащенных напитков (большинство из которых — популярные газированные напитки).

Таким образом, избыточное потребление групп продуктов ассоциировано с распространённостью хронических неинфекционных заболеваний и смертности от всех причин, что позволяет называть их продуктами нездорового питания или вредными продуктами питания.
Высокое потребление соли и солёных продуктов (фаст- фуд, соленья, полуфабрикаты, чипсы) является одной из причин повышенного кровяного давления и сердечно- сосудистых заболеваний. Всемирная организация здравоохранения рекомендует ограничение потребления соли для взрослых на уровне <5 г соли в сутки (<2 г натрия в сутки).
Если потребление обычного картофеля нейтрально для здоровья, картофель фри повышает риски заболеваний и преждевременной смерти. Учёные предполагают, что дело в глубокой прожарке, зачастую в многократно использованном масле, что способствует образованию канцерогена акриламида и транс-жиров.

Физическая активность:
Люди, которые занимаются физической активностью и спортом, реже страдают рядом заболеваний, в том числе, болезнями сердца и онкологическими заболеваниями. Кроме того, они чаще имеют здоровую массу тела и состав тканей.
Исследования показывают, что физическая активность снижает риски смертности от всех естественных причин, а именно 2,5 часа в неделю (эквивалентно 30 минутам умеренной активности в день в течение 5 дней в неделю) по сравнению с нулевой активностью связано со снижением риска смертности от всех причин на 19 %, в то время как 7 часов умеренной активности в неделю — на 24 %.
При этом досуговая физическая активность (физические упражнения, прогулки, активный транспорт) ассоциирована с более низким уровнем смертности от всех причин, а тяжёлая физическая активность на работе не оказывает такого позитивного воздействия либо ассоциирована с более высоким уровнем её, что может быть связано с меньшим вкладом аэробной нагрузки в физическую активность на работе. Таким образом, досуговая физическая активность необходима и для людей, занятых физическим трудом.
Сидение, в особенности без частых перерывов, ассоциировано с повышением смертности от всех причин, при этом физическая активность не компенсирует вреда сидения.
Также целый ряд научных исследований доказывает эффективность использования шагомеров для повышения уровня физической активности, а также доказывает, что их использование способствует улучшению состояния здоровья людей. Они показывают, что после начала использования шагомера уровень физической активности респондентов повышался, а вместе с ним улучшались и их физические показатели.

Формирование здорового образа жизни:
Формирование образа жизни, способствующего укреплению здоровья человека, осуществляется на трёх уровнях:
-социальном: пропаганда, информационно-просветительская работа;
-инфраструктурном: конкретные условия в основных сферах жизнедеятельности человека (наличие свободного времени, материальных средств), профилактические учреждения, экологический контроль;

• личностном: система ценностных ориентиров человека, стандартизация бытового уклада.

Под пропагандой здорового образа жизни понимают целый ряд мероприятий, направленных на его популяризацию, среди которых важнейшими являются просветительские и выездные программы, реклама в СМИ (радио, телевидение, Интернет).
Сегодня работа по формированию здорового образа жизни и укреплению общественного здоровья приобретает новый импульс: в национальный проект «Демография» включен федеральный проект «Укрепление общественного здоровья», и с 2019 года началась его активная реализация.

Данный федеральный проект включает в себя следующие меры:
Дальнейшее совершенствование нормативно-правовой и методической базы в области охраны общественного здоровья: нормативные правовые акты и методические документы по вопросам ведения гражданами здорового образа жизни, основанные на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, включая создание на базе центров здоровья и центров медицинской профилактики, центров общественного здоровья; законы, другие нормативные правовые акты и методические документы по вопросам здорового питания, включая закрепление понятия здорового, спортивного и иных видов питания, основанные на научных данных и рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, Комиссии ФАО/ВОЗ по пищевым стандартам «Кодекс Алиментаруис»; санитарные правила (СП), санитарные правила и нормы (СанПиН), направленные на совершенствование государственного регулирования в области качества пищевой продукции, и стимулирования производства пищевой продукции, отвечающей критериям качества и принципам здорового питания.

Развитие сети центров общественного здоровья в регионах. Минздрав России намерен преобразовать центры здоровья в российских муниципалитетах в центры общественного здоровья, которые будут учитывать такие факторы, влияющие на здоровье человека, как экология, питание, вредные привычки и транспорт.
Реализация программ общественного здоровья в муниципальных образованиях.
Реализация комплекса мер по повышению качества питания граждан: разработка научных рекомендаций по правильному питанию, повышение доступности необходимых пищевых продуктов для граждан, образовательные и информационные мероприятия, проведение проверок продуктов на предмет их качества и соответствия принципам здорового питания.
Реализация массовых информационных кампаний по вопросам здорового образа жизни для мотивирования людей к ведению здорового образа жизни.
Разработка и внедрение программ укрепления здоровья на рабочем месте (корпоративных программ укрепления здоровья).

История становления и современная актуальность:
В конце XIV века средневековый медицинский трактат «Tacuinum sanitatis» на латинском языке рассказывал о здоровом образе жизни. Прототипом этой книги мог стать труд багдадского учёного и врача Ибн Бутлана «Поддержание здоровья». Значительно больше внимания, нежели лечебным травам, в книге уделено описанию полезных и вредных свойств тех или иных видов пищи и съедобных растений, также приведены шесть условий сохранения здоровья.

Представители философско-социологического направления рассматривают здоровый образ жизни как глобальную социальную проблему, составную часть жизни общества в целом, хотя само понятие «здорового образа жизни» однозначно пока ещё не определено.
В психолого-педагогическом направлении здоровый образ жизни рассматривается с точки зрения сознания, психики человека, мотивации. Имеются и другие точки зрения (например, медико- биологическая), однако резкой грани между ними нет, так как они нацелены на решение одной проблемы — укрепление здоровья индивидуума.

Здоровый образ жизни является предпосылкой для развития разных сторон жизнедеятельности человека, достижения им активного долголетия и полноценного выполнения социальных функций, для активного участия в трудовой, общественной, семейно-бытовой, досуговой форме жизнедеятельности. Здоровый образ жизни предстаёт как специфическая форма целесообразной активности человека — деятельность, направленная на сохранение, укрепление и улучшение его здоровья.

Актуальность здорового образа жизни вызвана возрастанием и изменением характера нагрузок на организм человека в связи с усложнением общественной жизни, увеличением рисков техногенного, экологического, психологического, политического и военного характеров, провоцирующих негативные сдвиги в состоянии здоровья.

6.4 Главный принцип ухода: ранняя активизация. Любой ресурс на движение
малоподвижного человека должен быть задействован. Помните: нельзя делать за него ничего, что он может сделать сам.

Риски осложнений при малоподвижности:
Физические

• Потеря мышечной массы до 3% в сутки до полной атрофии мышц
• Туго подвижность суставов, онемение тела
• Снижение тонуса желудочно-кишечного тракта
• Возникновение пролежней
• Снижение вентиляции легких
• Проблемы кожных покровов
  Психологические
• Проблемы со сном, депрессия

Важно соблюдать режим дня.

Пролежни
Пролежни — это повреждения кожи и глубжележащих тканей, которые возникают вследствие длительного сдавления тканей.
Факторы возникновения: механическое давление на капилляры + время
(продолжительность) + факторы риска (сопутствующие заболевания).
Причины возникновения:

• Сила давления: пережимаются кровеносные сосуды, если мягкие ткани
  находятся под сильным давлением. Направленный вниз вес — это сила, которая сжимает ткани, перекрывая кровообращение.
• Силы сдвига: могут блокировать кровоток, растягивая ткани, эти силы
  надвигают один слой клеток на другой.
• Силы трения: когда пациент упирается локтями и пятками в поверхность
  постели, пытаясь сдвинуться. Он скользит, натирая локти и пятки о простыню, получая микротравмы кожи. Это же происходит, когда неподвижного больного тянут по кровати, при этом кожа натирается о простыню.

Степени пролежней:

Степень I кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия (покраснение), не проходящая после прекращения давления.
Степень II поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса (пузырь).
Степень III разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.
Степень IV поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

Пролежни образуются чаще всего в типичных местах: в области крестца, лопаток, пяток, коленей, ребер, пальцев ног, больших вертелов бедренной кости, стоп, седалищной кости, гребней подвздошной кости и локтевых суставов. В мировой практике известны также случаи локализации
пролежней на пальцах рук, а также на голове и ушах; поражаются кожа (поверхностный пролежень) и подкожная клетчатка с мышцами (глубокий пролежень, который опасен образованием инфицированной раны). Пролежень на коже может возникнуть и от давления гипсовой повязки при переломах или на слизистой оболочке рта — от давления зубного протеза и
т.д.

Нежелательные положения на длительное время:

• На спине
• На животе
• 90 градусов на боку
• Сидя в кровати
• Сидя в коляске

Профилактика пролежней

• Контроль за состоянием кожи: сухость, наличие покраснений, боль, нарушения целостности, отеки, зуд
• Сбалансированное питание
• Питьевой режим
• Тщательная гигиена и уход
• Гимнастика, массаж
• Контроль мочеиспускания и кала
• Может ли больной человек сам контролировать физиологические
  отправления
• Как часто меняется подгузник
• Использование специальных защитных средств.

Группа риска возникновения пролежней

• Ослабленные
• С ограниченной подвижностью, травмированные
• Истощенные, обезвоженные
• С нарушением сознания
• С установленными катетерами и стомами
• Не контролирующие мочеиспускание и отхождение стула
• С сухой, тонкой кожей
• С сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, рассеянный склероз,
  боковой амиотрофический склероз, болезнь Альцгеймера и др).
  Контроль точек образования пролежней: Симптом «красного пятна» надавить пальцем на 2-3 секунды, если есть побледнение кожи — нет пролежня. Если осталось красным — это 1 стадия пролежня. В этом случае убрать давление с этого места, провести легкое разминание,
  массаж.

Риск возникновения пролежней оценивается по шкале Нортон (см. приложения).

Профилактика пролежней:

• Частые и регулярные перемещения, смена положения тела
• Каждые 2 часа – макро изменения
• Микро изменения: если перемещение невозможно, производят
  минимальные изменения положения, подкладывая под естественные сгибы
  тела валики, подушки, полотенца и вынимая их через 15 минут
• Запрет сдвигов и трения кожи при любом перемещении
• Использование скользящих простыней
• Уход за постелью и гигиена кожи
• Важно отсутствие складок и крошек на постельном белье
• Желательно отсутствие грубых швов, пуговиц на одежде
• Своевременная смена абсорбирующего белья
• Тщательная гигиена и уход за кожей (мытье, тщательное просушивание,
  воздушные ванны, использование специальных средств гигиены)
• Контроль мочеиспускания и дефекации
• Тщательная интимная гигиена, своевременная смена белья, подгузника
• Дефекация не менее трех раз в неделю
• Сбалансированное питание и соблюдение питьевого режима
• Гимнастика: активная и пассивная, растирание, легкий массаж
• Использование противо пролежневого оборудования: валики, накладки,
  специальные носки, противо пролежневые матрасы с функцией запоминания тела, рамки.

Профилактика пролежней

• Контроль за состоянием кожи: сухость, наличие покраснений, боль, нарушения целостности, отеки, зуд
• Сбалансированное питание
• Питьевой режим
• Тщательная гигиена и уход
• Гимнастика, массаж
• Контроль мочеиспускания и кала
• Может ли больной человек сам контролировать физиологические
  отправления
• Как часто меняется подгузник
• Использование специальных защитных средств.

Группа риска возникновения пролежней

• Ослабленные
• С ограниченной подвижностью, травмированные
• Истощенные, обезвоженные
• С нарушением сознания
• С установленными катетерами и стомами
• Не контролирующие мочеиспускание и отхождение стула
• С сухой, тонкой кожей
• С сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, рассеянный склероз,
  боковой амиотрофический склероз, болезнь Альцгеймера и др).
  Контроль точек образования пролежней: Симптом «красного пятна» надавить пальцем на 2-3 секунды, если есть побледнение кожи — нет пролежня. Если осталось красным — это 1 стадия пролежня. В этом случае убрать давление с этого места, провести легкое разминание,
  массаж.

Риск возникновения пролежней оценивается по шкале Нортон (см. приложения).

Профилактика пролежней:

• Частые и регулярные перемещения, смена положения тела
• Каждые 2 часа – макро изменения
• Микро изменения: если перемещение невозможно, производят
  минимальные изменения положения, подкладывая под естественные сгибы
  тела валики, подушки, полотенца и вынимая их через 15 минут
• Запрет сдвигов и трения кожи при любом перемещении
• Использование скользящих простыней
• Уход за постелью и гигиена кожи
• Важно отсутствие складок и крошек на постельном белье
• Желательно отсутствие грубых швов, пуговиц на одежде
• Своевременная смена абсорбирующего белья
• Тщательная гигиена и уход за кожей (мытье, тщательное просушивание,
  воздушные ванны, использование специальных средств гигиены)
• Контроль мочеиспускания и дефекации
• Тщательная интимная гигиена, своевременная смена белья, подгузника
• Дефекация не менее трех раз в неделю
• Сбалансированное питание и соблюдение питьевого режима
• Гимнастика: активная и пассивная, растирание, легкий массаж
• Использование противо пролежневого оборудования: валики, накладки,
  специальные носки, противо пролежневые матрасы с функцией запоминания тела, рамки.

Оптимальные положения для лежащего пациента с точки зрения профилактики пролежней

• Положение Симса (135градусов)

• Положение Фаулера (полулежа — полусидя)

Чем больше площадь соприкосновения тела с поверхностью, тем меньше нагрузка на отдельные точки, и меньше риск возникновения пролежней.

Документация: обязательно измерить линейкой или обрисовать контуры на пленке, зафиксировать размеры и динамику.
Если есть рана: размер, глубина, цвет, края раны, налет, запах, отделяемое.
Назначенные манипуляции: дата, проведение, подпись.

Аспирация

Аспирация — проникновение в нижние дыхательные пути с током воздуха на вдохе различных инородных тел или жидкости (слюна, рвотные массы), что приводит к нарушению дыхания (дыхательной недостаточности), инфицированию дыхательных путей, усилению застоя и развитию пневмонии — воспаления легких.

Группа риска: сильный кашель, алкогольное опьянение, парез мышц глотки, гортани, патологии ЖКТ.
Безопасное кормление начинается с “водной глотательной пробы” проверка
глотательного рефлекса и склонности к аспирации.

• Смотрим на способность проглотить слюну либо даем 1 чайную ложку воды — оценивается объем движения щитовидного хряща
• Водная глотательная проба. Если явно есть нарушение глотания, речи, голоса, измененный ненормальный кашель — пробу не проводим
• Просим проглотить около 90 мл воды без остановки
• Зона риска — если сразу после проглатывания воды есть кашель, а в течение 1 минуты после проглатывания воды слышен “булькающий” голос (произнести звук “А”).

Профилактика аспирации

• При нарушении глотательного рефлекса — обязательная консультация невролога
• Поднять головную часть кровати, по возможности использовать положение
  “сидя” во время кормления и час после него
• Предотвратить откидывание головы назад
• Не оставлять пациента одного, исключить разговоры во время еды, не торопить при кормлении, контролировать пережевывание пищи
• Проявлять терпение во время кормления
• Оставить подопечного в сидячем положении после еды минимум на полчаса
• При нейрогенной аспирации использовать загустители.

6.5 Контрактуры

Туго подвижность суставов (контрактура) — ограничение амплитуды пассивных
движений в суставе, вызывающее атрофию мышц, которая проявляется уменьшением их размеров, силы и выносливости.

Длительное неподвижное положение приводит к сокращению мышц, сухожилий и связок, нарушению циркуляции внутрисуставной жидкости, что приводит к ограничению движений в суставе вплоть до полной неподвижности Сопутствующие факторы: артрозы, артриты, травмы суставов, длительная иммобилизация (гипс),
Необходим регулярный контроль подвижности суставов конечностей и шеи.

Профилактика контрактур:

• Придание нормального физиологического положения конечности
  Суставы кисти

Физиологическое положение для локтевых суставов.

• Активная гимнастика — ежедневные самостоятельные упражнения пациента
• Пассивная гимнастика. Движения осуществляют только до появления болевых ощущений. Если пациент не может говорить, внимательно наблюдают за выражением его лица. Необходимо также мотивировать подопечного по возможности чаще двигать руками и
  ногами. При проведении манипуляций ухода используют все возможности и ресурсы движения. Движения делают до предельной амплитуды, но без причинения боли пациенту . Голеностопный сустав: сгибательно- разгибательные движения, возможны отведение и приведение.

Локтевой сустав: сгибание и разгибание, вращение

Плечевой сустав: пассивное вращение, отведение назад, вперед, вверх, вниз, в стороны.

Коленный сустав: сгибание и разгибание

6.5 Интертриго
Опрелости (интертриго) — поражение поверхностного слоя кожи в области
естественных складок.

Факторы:

• Потливость
• Снижение иммунитета, сопутствующие заболевания
• Аллергические реакции
• Чрезмерно теплая одежда
• Синтетические ткани в одежде
• Ношение одежды не по размеру, натирание кожи
• Недостаточный гигиенический уход
• Лишний вес — дополнительные складки на коже.

Локализация в подмышечных, межпальцевых, ягодичных, паховых складках. У женщин — под молочными железами, у полных людей — в складках на животе.
В глубине опрелости могут образовываться болезненные трещины и присоединяться инфекция.

Профилактика:

• Тщательная гигиена кожных складок
• После проведения гигиенических процедур промокать кожу складок мягким полотенцем
• Одежда и белье из натуральных материалов
• Тщательный выбор гигиенических и косметических средств

6.6 Обстипация (запор)

Запор: нарушение работы кишечника
Проявляется:

• Затруднением дефекации
• Задержка дефекации более 2 дней
• Систематически недостаточное опорожнение кишечника

Запор может существенно повлиять на качество жизни. Повышается риск:

• Развитие дисбактериоза
• Появление нарушений функции органов пищеварительной системы
• Интоксикация организма
• Геморрой, выпадение слизистой прямой кишки
• Воспаление стенки кишечника, развитие непроходимости
• Анальные трещины
• Развитие недержания

Причины:

• Неправильное питание
• Малоподвижный образ жизни
• Заболевания ЖКТ
• Заболевания заднего прохода
• Неврологические заболевания
• Заболевания эндокринной системы
• Прием препаратов
• Длительная депрессия

Симптомы:

• Дефекация реже трех раз в неделю
• Кал большой плотности
• Отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации
• Чувство блокировки в прямой кишке при потугах
• Необходимость в сильных потугах
• Необходимость пальцевого удаления содержимого, поддержки пальцами
  тазового дна.

Возможные вопросы к больному:

• Есть ли у вас боль или дискомфорт в кишечнике? Как давно?
• Вам приходится напрягаться, когда ходите “по-большому”? ваш стул твердый? Сухой?
• Есть ли у вас неприятные ощущения возле ануса? Боль? Зуд?
• Не бывает ли крови в вашем стуле
• Есть ли у вас проблемы с опорожнением кишечника без слабительного или
  клизмы?
• Что помогает легче сходить “по -большому”?

Во время запора важно соблюдать:

• Диету с повышенным содержанием клетчатки, режим питания — 4-6 раз в день,
• Питьевой режим — не менее 2 литров в день
• Дополнительные нагрузки
• Лекарственные препараты, спец. Вмешательства: (клизмы, удаление копролита, газоотводные трубки) по назначению
• Содействие конфиденциальности и интимности.

Большинство запоров можно скорректировать, не прибегая к серьезному лечению — только с помощью диеты и режима.

Снятие психологических преград:

Обеспечить условия, при которых пациенту не понадобится подавлять позывы на дефекацию. При подавлении позывов содержимое прямой кишки с возвращается в более высокие отделы кишечника, где поглощается вода, кал становится более плотным и запор усиливается.

Создание интимной обстановки и условий конфиденциальности во время дефекации.

Не торопить.

Недопустимо принуждение к публичной дефекации, поторапливание, обвинения при неудачной дефекации, игнорирование просьбы о дефекации.

При запоре важно ведение журнала дефекаций, фиксируя цвет стула, консистенцию, запах, количество, частоту, список вмешательств, динамика изменения.

6.6 Одной из деликатных проблем, ухудшающих качество жизни и доставляющих психологический и физический дискомфорт, является инконтиненция, или недержание мочи.

Инконтиненция – это непроизвольное выделение мочи. Недержание является симптомом многих патологических процессов, и важно вовремя понять, какие изменения произошли в организме и начать лечение.
Чаще с проблемой недержания мочи сталкиваются пожилые люди и дети дошкольного возраста, однако около четверти женщин репродуктивного возраста страдают той или иной формой недержания мочи.
Удержание мочи и мочеиспускание контролируются специальными структурами (центрами мочеиспускания), расположенными в головном и спинном мозге. При сокращении мышц шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и тазового дна происходит накопление мочи, а при их расслаблении и одновременном сокращении мышцы мочевого пузыря (детрузора) – выведение. Позыв к мочеиспусканию в норме человек ощущает, когда в мочевом пузыре собирается 200-300 мл мочи.

Разновидности недержания мочи
Существует несколько классификаций этой урологической проблемы.

Ложное недержание мочи возникает при врожденных или приобретенных пороках мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.

Истинное недержание мочи возникает без вышеуказанных дефектов мочевыводящей системы.

Международная классификация выделяет следующие виды недержания мочи:
• Стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении – это непроизвольное выделение мочи при кашле, физических нагрузках, чихании. Вызвано повышением внутрибрюшного давления и недостаточностью сфинктерного аппарата уретры.
• Императивное (ургентное) недержание – непроизвольное выделение мочи при нестерпимом (повелительном) позыве к мочеиспусканию. Часто является симптомом гиперактивного мочевого пузыря.
• Ситуационное недержание мочи – непроизвольное упускание мочи при различных ситуациях, например, при половом акте или смехе.
• Энурез – это ночное недержание мочи во время сна.

Причины недержания мочи

Причины непроизвольного мочеиспускания у людей разных возрастных групп могут быть разные.
Факторами риска в развитии недержания мочи могут быть сахарный диабет, ожирение, когнитивные нарушения, пероральный прием эстрогенов, простатэктомия и другие операции на органах малого таза.
Временное нарушение мочеотделения могут вызвать воспалительные заболевания мочевыделительной системы: цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (воспаление мочеиспускательного канала).

Непроизвольное выделение мочи у лиц пожилого возраста имеет несколько причин:

• возрастные изменения (снижение сократимости стенок мочевого пузыря, изменение уретрального давления, ослабление мозговых функций);
• увеличение объема остаточной мочи (например, при аденоме простаты);
• инфекции мочевыводящих путей (часто возникают при нарушении правил личной гигиены у лежачих больных);
• применение лекарственных средств (диуретиков, седативных, антихолинергических препаратов).

При каких заболеваниях бывает недержание мочи?

При постановке диагноза инконтиненции важно учитывать возраст пациента, поскольку для каждой возрастной категории существуют свои особенности.

Причины недержания мочи у взрослых:
• стресс;
• мочеполовой свищ (после лучевой терапии, при гнойных процессах, после травмы);
• воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• опущение или пролапс (выпадение) органов малого таза;
• опухоли головного или спинного мозга;
• спинномозговая грыжа;
• неврологические расстройства после инсульта;
• доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак простаты;
• железодефицитная анемия.

К немедикаментозным способам лечения относится поведенческая терапия, основанная на теории научения. Знания о провоцирующих факторах дают возможность принять меры для возможного их устранения.
Например, пациентам с ожирением целесообразно похудеть более чем на 5%. Также рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, чрезмерных физических нагрузок, подъема тяжестей (профилактика повышения внутрибрюшного давления).
Совместно с лечащим врачом можно составить расписание мочеиспусканий для тренировки мочевого пузыря.

Для укрепления мышц тазового дна используют специальные комплексы упражнений, которые нормализуют рефлекторные реакции и способствуют борьбе с непроизвольным мочеиспусканием.
Для пациентов, страдающих непроизвольным мочеиспусканием, важно создать психологически комфортную атмосферу.

Что делать при недержании мочи?

Во-первых, не паниковать. Стресс является одним из основных факторов прогрессирования инконтинеции.

Во-вторых, необходима консультация специалиста.
Самостоятельное лечение непроизвольного мочеиспускания не только неэффективно, но и может привести к нежелательным последствиям.
В-третьих, следует соблюдать правила личной гигиены и выполнять рекомендации врача по изменению образа жизни.

Особенности ухода:
Болезнь нарушает привычный образ жизни человека, заставляя его адаптироваться. Важно скорректировать максимально комфортные условия для больного, позволяющие уменьшить выраженность симптомов. Некоторые рекомендации при синдроме гипер активного мочевого пузыря: Обеспечить свободный доступ родственнику в туалет. На пути в помещении необходимо убрать все препятствия, подобрать одежду, которую легко снять или расстегнуть. Регулярные упражнения для укрепления мышц таза при недержании мочи у пожилых. Они позволяют пациенту лучше контролировать императивные позывы. Особой популярностью пользуются упражнения Кегеля, которые можно ежедневно выполнять в домашних условиях.

При стрессовом недержании, а также недержании при полном мочевом пузыре рекомендации по уходу за пожилым пациентом несколько иные: Нормализация количества жидкости, которое выпивает родственник в течение дня (1,5-2 л). Люди с недержанием часто ограничивают себя в питье, что неоправданно. Недостаточное потребление воды влияет не только на продукцию мочи, но и на электролитный баланс организма.
При ожирении – уменьшение калорийности питания, увеличение динамических физических нагрузок для похудения (под руководством тренера или инструктора). Рацион должен содержать рекомендованное количество нутриентов, микроэлементов и витаминов. Поэтому его составляют с помощью диетолога.
Избегание напитков, которые стимулируют процесс фильтрации. Желательно отказаться от крепкого чая, кофе и алкоголя (даже в минимальных дозах). Отказ от курения. Это способствует уменьшению частоты кашля, который является триггером стрессового недержания. В дополнение улучшается переносимость нагрузок и предупреждается развитие заболеваний легких (ХОБЛ, новообразований).
Отказ от курения. Это способствует уменьшению частоты кашля, который является триггером стрессового недержания. В дополнение улучшается переносимость нагрузок и предупреждается развитие заболеваний легких (ХОБЛ, новообразований).
Тренировка мышц таза. Выполнение в течение полугода специального комплекса упражнений улучшает контроль мочеиспускания у 70% случаев. В урологических центрах проводят электростимуляцию отдельных групп мышц.

Наличие подтекания после мочеиспускания требует простого обучения родственника. Ему объясняют, что после ощущения завершения акта необходимо намеренно сжать сфинктер пузыря, и в течение 10-15 секунд дать возможность стечь остаткам мочи. Только после того, как человек убедится, что выделения полностью прекратились, можно одеваться.

Как поменять памперс лежачему больному. Наибольшие проблемы возникают с пожилыми, у которых прогрессирование основного заболевания приводит к ограничению движения и развития «автономного мочевого пузыря». Поскольку мочеиспускание у них происходит самостоятельно и человек не может предупредить о них, то единственным решением является постоянное ношение памперса.
Замена памперса у взрослого делается следующим образом:
Новый подгузник, тальк, увлажняющий гель и антисептическое средство заблаговременно ставят около кровати. Необходимо расстегнуть ремешки, повернуть туловище с ногами набок и аккуратно его целиком снять.
Под спину кладут чистую простынь.
Проводится обработка области паха (особенно пролежней и опрелостей). Чистый памперс очищается от защитной пленки, наклеек и расправляется.
Ноги немного сгибают в коленях, подгузник изначально прикладывают со стороны спины таким образом, чтобы индикатор наполнения располагался на уровне позвоночника.
Ремешки для фиксации находятся сверху.
Туловище с полусогнутыми конечностями поворачивают обратно на спину. Памперсом осторожно закрывают область промежности между ног, и фиксируют ремешки.
Проверяют плотность прикрытия.
Смена подгузника требуется 2 раза в сутки, но при обильном мочеиспускании и дефекации – частота проведения процедуры может возрастать. Своевременно делать это бывает проблемно. Поэтому для оказания помощи по уходу за лежачими больными нанимают профессиональных сиделок или медсестёр.

6.7

Пневмония:
Поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно альвеолы и интерстициальная ткань легких.

Риски развития пневмоний у лежачих больных возрастают.

• У пожилых и малоподвижных пациентов (снижение объема и глубины дыхания, застойные явления в легких)
• При дефицитах иммунной системы, сопутствующих заболеваниях
• При неадекватном питьевом режиме
• При проблемах с глотанием
• При приеме некоторых препаратов
• Курение
• Зимнее время года, холодный воздух.

Заподозрить развитие пневмонии можно при появлении стойкого кашля, проблем с дыханием: одышка, боль в груди. Стойкое повышение температуры, озноб, головные боли, спутанность сознания.
При появлении симптомов необходима консультация врача.

Профилактика пневмонии:

1. Улучшение проветривания легких:

• Проветривание комнаты
• Дыхательная гимнастика: полусидя, плечи расправлены, локти прижаты к
  постели, между подбородком и грудной клеткой проходит ладонь, обычный
  вдох, долгий выдох в трубочку, которая опущена в стакан воды
• Для обеспечения достаточной вентиляции легких пациента просят
  несколько раз в день глубоко дышать.

Рекомендованы также упражнения на выдох и выдох:

• вдох производят с сильным напряжением мышц брюшного пресса и
  груди; упражнения выполняют сидя в постели с расправленной спиной.
• дробный выдох – содержимое легких выдыхают за три-четыре порции;
• затяжной выдох – содержимое легких выдыхают очень медленно.
• Диафрагмальное дыхание — движения брюшной стенкой 3- 5 минут.

1. Исключить инфицирование: тщательная уборка пыли
2. Предотвращение скопления мокроты: откашливание, вибрационный массаж снизу-вверх. Осторожно, вибрирующими движениями обстукивают спину ниже плеч (не включая область позвоночника).

Профилактика аспирации: при рвоте и склонности к отрыжке возвышенное положение головы.

6.7
Дегидратация (обезвоживание)
Дегидратация: синонимы: обезвоживание, эксикоз.
Причины: недостаточное количество жидкости в организме.

• Диарея и рвота
• Повышенное потоотделение
• Солнечный или тепловой удар
• Учащенное мочеиспускание
• Употребление большого количества алкоголя
• Недостаточное употребление жидкости

Контроль: щипковый тест: кожа берется в складку, в норме — в течение 1 секунды должна расправиться.

● Признаки начальной стадии обезвоживания: ощущение жажды, сухость во рту, клейкая слюна, уменьшение мочеиспускания.
● Признаки средней степени обезвоживания: чрезвычайно сильная жажда, сухие рот и глаза, уменьшение мочеиспускания, моча имеет темно-желтый или коричневый цвет, головокружение, раздраженное или возбужденное состояние, холодные конечности, учащенный ритм сердцебиения, появление мышечных судорог.
● Признаки сильной степени обезвоживания: изменение характера поведения пациента, сложность самостоятельного передвижения, нарушения дыхания, слабый пульс, возможна потеря сознания.

Профилактика обезвоживания

• Адекватный питьевой режим, употребление первых блюд (супов) во время
  обеда, питье воды и соков между приемами пищи, наличие вблизи от пациента стакана воды.
• Физиологическая норма в среднем: 30 мл на 1 кг веса
• Наблюдение за цветом мочи.

6.8 Тромбоз
Тромбоз — прижизненное свертывание крови внутри сосудов, препятствующее свободному току крови по кровеносной системе.
При отрыве большого тромба из сосудов нижних конечностей главная угроза жизни — тромбоэмболия легочной артерии, при которой происходит резкая закупорка легочной артерии и прекращение кровоснабжения легких.

Причины: повреждение стенки сосудов, нарушение свертываемости крови, замедление тока крови, несостоятельность венозных клапанов нижних конечностей.
Симптомы тромбоза:

• Тяжесть в ногах
• Боль по ходу вены,
• Отек нижней конечности
• Бледность кожи
• Судороги мышц ног
• Онемение, ощущение мурашек

Группа риска по тромбозу:

• Возраст старше 40 лет
• Перенесенные операции на органах грудной, брюшной полости, при травмах
• Неподвижное положение
• Ожирение
• Курение
• Малоподвижный образ жизни

Профилактика тромбоза

• Питьевой режим
• Продукты, способствующие разжижению крови: оливковое и льняное масло, чеснок и лук, лимоны, семена подсолнуха, свекла, рыбий жир, томаты, овсяная каша, ягоды малины, черники, клюквы, земляники, вишни.
• Уменьшение количества продуктов, сгущающих кровь: мясные бульоны,
  колбасы, копчености, студень, белый хлеб, сливки
• Избегать курения, приема алкоголя, большого количества соли
• Активный образ жизни, ходить пешком, избегать долгого стояния
• Компрессионный трикотаж при склонности к тромбозам, варикозном
  расширении вен нижних конечностей
• Гимнастика на мышцы нижних конечностей (упражнение “велосипед”, крутить стопами, лежа на спине, разгибать и сгибать поочередно пальцы ног)
• Не носить сдавливающую одежду, корсеты, ремни, тугие резинки

6.8
Синдром недостаточности питания (мальнутриция) — при котором недостаток, избыток или дисбаланс энергии, белков и других нутритивных компонентов приводит к выраженным негативным эффектам в тканях и органах, нарушает процесс их нормального функционирования. Наличие у пожилого человека острого заболевания может привести к потере аппетита и веса.

Питание является важным фактором, определяющим состояние
здоровья и самочувствие пожилых людей. Ненадлежащее питание
способствует прогрессированию многих заболеваний и также считается одним из важных звеньев многофакторной этиологии саркопении (уменьшение массы тела) и старческой астении.
Люди пожилого и старческого возраста часто имеют сниженный уровень потребления пищи, что обусловлено различными причинами, вследствие чего у данной категории пациентов повышен риск развития недостаточности питания (мальнутриции).

Отмечена тесная связь между нарушениями питания и неблагоприятными исходами, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста

• увеличение частоты инфекций и стрессовых язв,
• продолжительности пребывания в стационаре и частоты повторных госпитализаций,
• удлинение сроков выздоровления после острого заболевания,
• повышение риска перелома проксимального отдела бедренной кости,
• увеличение смертности и снижение качества жизни.

У пациентов пожилого и старческого возраста выявление и своевременная коррекция недостаточности питания играет особенно важную роль, так как недостаток питания может приводить к развитию и/или прогрессированию гериатрических синдромов, таких как старческая астения, уменьшение массы тела, падения, пролежни, депрессия, снижение когнитивных функций.
7
Недостаточность питания (мальнутриция) основными причинами развития являются следующие факторы:

• Социальные: бедность, недостаток пищи, снижение повседневной
  активности, социальная изоляция и др.
• Медицинские: отсутствие аппетита, прием некоторых лекарственных средств, предшествующее назначение слишком строгой диеты,
  изменения вкусового и обонятельного рецепторных аппаратов, проблемы с жеванием, дисфагия, нарушения функционирования верхних конечностей, ограниченная мобильность, острые и хронические
  заболевания/травмы, протекающие с воспалительной реакцией и
  катаболическими процессами (например злокачественное новообразование, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек и т.д.), болевой синдром, повышение обмена веществ (феохромоцитома, гипертиреоз), и др.
• Психо- эмоциональные: депрессия, нарушение когнитивных функций и др.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Недостаточности питания среди пожилых людей, в том числе и в развитых странах, явление не редкое. Среди проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста распространенность недостаточности питания составляет 5–30%. В пансионатах по уходу за пожилыми людьми (домах престарелых) распространенность недостаточности питания варьирует от 16 до 70% в зависимости от методов, применяемых для оценки пищевого статуса пациентов и объема ухода, который необходим. В условиях отделений интенсивной терапии 23–60% пациентов пожилого и старческого возраста имеют недостаточность питания, а у 22–28% пациентов выявляется повышенный риск ее развития.

Существует прямая ассоциация между потребностью в уходе и недостаточностью питания. Согласно данным российских исследований распространенность риска развития недостаточности питания среди свободно проживающих людей в возрасте 65 лет и старше составляет от 17,3 до 25,8%, а непосредственно недостаточности питания – 0,3–1,8%.

Симптомы недостаточности питания могут быть общими (системными) или затрагивать определенные органы и системы:

• прогрессирующая потеря массы тела;
• астеновегетативный синдром;
• синдром полигландулярной эндокринной недостаточности;
• признаки атрофии органов пищеварения, нарушение процессов переваривания и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция);
• признаки циркуляторной гипоксии органов и тканей;
• признаки иммунодефицита;
• признаки полигиповитаминоза.

Причина развития:

• Первичная – вызванная недостаточным потреблением питательных веществ;
• Вторичная – результат заболеваний или приема лекарственных
  препаратов, которые нарушают усвоение питательных веществ.
  По степени тяжести: легкая, умеренная, тяжелая. Жалобы и анамнез:
  Типичными жалобами пациентов являются слабость, вялость, заторможенность, снижение массы тела, истончение конечностей, снижение работоспособности.
  В анамнезе голодание, уменьшение количества потребляемой пищи и иные потенциальные причины. Физикальное обследование
  При проведении физикального обследования у пациента с недостаточностью питания (мальнутрицией) можно выявить следующие
  признаки:
• Кожа: потеря эластичности, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки, мелкие морщины, шелушение, депигментация, ксероз, фолликулярный гиперкератоз, петехии, склонность к появлению
  синяков, бледность.
• Волосы: диспигментация, выпадение волос, истончение волос.
• Ногти: койлонихии, ломкие, бороздчатые, расслаивающиеся.
• Голова: визуальное похудение лица, «заостренные» черты лица,
  увеличение околоушных желез.
• Шея: увеличение щитовидной железы.
• Глаза: бляшки Бито, ксероз склеры и конъюнктивы глаз, кератомаляция, васкуляризация роговицы, аннулярное воспаление век, офтальмоплегия, светобоязнь.
• Ротовая полость: хейлоз, ангулярный стоматит, гунтеровский глоссит, атрофия сосочков языка, малиновый язык, трещины языка, раз-
  рыхление и кровоточивость десен, ослабление фиксации и выпадение зубов.
• Опорно-двигательный аппарат: чрезмерное выпячивание костей
  скелета, мышечная слабость, уменьшение мышц и конечностей, отеки конечностей, мышечная боль, судороги в мышцах.
• Психоневрологический статус: раздражительность, слабость, депрессия, нарушение сна и внимания, сонливость, снижение умственной
  и физической работоспособности, утрата глубоких сухожильных рефлексов, судорожный синдром, гиперестезии.

Другие проявления:
диарея или отсутствие стула, извращение вкуса.

Для пожилых людей разработаны нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах, которые должны обязательно содержаться в их суточном рационе. В связи с растущей распространенностью заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются сниженной биодоступностью питательных веществ (как, например, при атрофическом гастрите и нарушенном всасывании витамина B12, кальция и железа), люди пожилого возраста имеют повышенный риск дефицита микронутриентов, который должен быть скорректирован с помощью пищевых добавок и/или
лекарственных средств.

Энтеральное питание для лиц пожилого и старческого возраста
Энтеральное питание является предпочтительным вариантом нутритивной поддержки пациентов, так как питание через ЖКТ является наиболее физиологичным. Энтеральное питание не требует тщательного создания стерильных условий для его проведения и не вызывает осложнений, связанных с процедурой парентерального введения. Пищеварительная система в силу своих физиологических особенностей сама нуждается в постоянной внутрипросветной трофической поддержке.

Основными вариантами энтерального питания являются:

• комбинированное пероральное энтеральное питание (ПЭП) спе-
  циальными смесями и диетическим питанием;
• только ПЭП специальными смесями;

Рекомендуется предлагать помощь при приеме пищи всем пациентам пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития и зависимостью от посторонней помощи, находящихся в специализированных учреждениях или дома, с целью стимуляции достаточного потребления пищи.

Многие пожилые люди имеют ограниченную способность к независимому приему пищи и питью в связи с функциональными и когнитивными нарушениями. Им могут потребоваться разные виды помощи: от посадки за стол и вербальных подсказок до непосредственно физической помощи (например поднести пищу и напитки ко рту).
Помощь при приеме пищи пожилым людям, не способным к самостоятельному приему пищи и проживающим дома, может положительно сказаться на потреблении пищи.

Рекомендуется стимулировать достаточное потребление пищи
посредством создания приятной домашней обстановки во время еды
для пациентов пожилого и старческого возраста, находящихся в условиях специализированных учреждений с целью повышения потребления пищи и поддержания качества жизни.
Факторы окружающей среды играют важную роль
в создании надлежащей атмосферы во время еды и включают место
приема пищи, мебель и сотрапезников, окружающие звуки, запахи,
температуру и освещение, доступное расположение пищи на столе,
размер порций и внешний вид пищи. Перечисленные факторы игра-
ют важную роль при приеме пищи и могут быть скорректированы с
целью стимуляции достаточного потребления пищи людьми, испытывающими трудности при приеме пищи.

• Организация приема пищи по семейному типу и под успокаивающую музыку, может оказывать положительный эффект в отношении приема пищи и жидкости у людей с деменцией.
• Рекомендуется поощрять совместные приемы пищи пациентами
  пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или
  рис ком ее развития, в том числе находящихся в специализированных
  учреждениях, с целью оптимизации уровня потребления пищи и улучшению качества жизни.
  Прием пищи является социальным актом, и доказано, что совместный прием пищи стимулирует потребление пищи, в том числе у пожилых людей. Тем не менее пожилые люди, проживающие одни или в домах престарелых, часто отказываются от компании и разговоров при приеме пищи.
  В наблюдательных исследованиях показано, что у пожилых людей, находящихся на надомном обслуживании, значимо более высокий уровень потребления калорий у тех, кто принимал пишу в компании, по сравнению с теми, кто ел в одиночку.
  Более высокий уровень потребления калорий наблюдался и у пожилых госпитализированных пациентов, принимавших пищу в столовой,
  по сравнению с теми, кто ел в палате. Стимулирующий эффект совместного приема пищи, по-видимому, зависит от числа сотрапезников, а также от взаимоотношений этих людей: чем больше людей присутствует за столом и чем лучше эти люди знают друг друга, тем больше еды съедается. Люди чувствуют себя в целом более расслабленно и комфортно в компании знакомых им людей. Как следствие, они дольше остаются за столом и все это время продолжают есть, что способствует повышенному потреблению пищи. Более того, предполагается наличие прямого поведенческого эффекта, который заключается в том, что люди подстраивают свой прием пищи под пищевое поведение сотрапезников. Такой эффект наиболее выражен у пожилых людей с когнитивными нарушениями, которые могут уклоняться от приемов пищи или забывают про них и которых могут стимулировать к приему пищи другие люди.
• Рекомендуется включать блюда с высокой калорийностью и/или
  дополнительные блюда в соответствии с должным уровнем потребления пищи в горячие обеды, предлагаемые проживающим дома людям
  пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или
  риском ее развития с целью обеспечения достаточной калорийности
  питания.
• Доставка готовых блюд на дом (или доставка горячих обедов) является хорошим вариантом для пожилых людей, проживающих дома и не способных самостоятельно ходить за покупками и готовить еду. Пользование услугами этой службы позволяет пожилым людям продолжать жить в собственном доме.

Кормление:
Пища – источник энергии, необходимый для функционирования организма. В то же время пища – это главная часть окружающей среды, с которой мы взаимодействуем. Пищей наслаждаются, она стала неотъемлемой частью радости жизни. Наши чувства позволяют нам по достоинству оценить качество, вкус и консистенцию поедаемого продукта.

Процесс приема пищи должен быть чем-то большим, чем просто биологическая необходимость – он должен доставлять удовольствие.

Подходы к организации питания:
Если человек может глотать самостоятельно — прием пищи через рот
Если человек не может глотать самостоятельно:

• Кормление через зонд
• Диета
• Кормление через гастростому
• Использование загустителей

Чем кормить:

• Естественное питание
• Лечебная диета
• Питание лечебными смесями
• Смешанный вариант способы кормления

Важные моменты при кормлении:

• Если есть проблемы с глотанием, то пища должна быть приготовлена так, чтобы максимально облегчить прием пищи — перетирайте еду и используйте загустители
• Желательно добавлять в рацион специальное лечебное питание (по
  рекомендациям врача)
• Объем жидкости в сутки должен составлять 1,5-2 л (включая супы, компоты т.п.), необходимо документировать количество выпитой жидкости за сутки
• Если человек плохо держит ложку, нужно купить/сделать специальную, с
  захватом, чтобы сохранить максимальное ощущение самостоятельности

Процесс кормления:

• придать надлежащее положение в кровати
• оказывать поддержку во время приема пищи (например, поддерживать руку)
• следить за положением головы (предотвратить откидывание головы назад)
• сидеть рядом и не заниматься ничем другим
• следить за температурой принимаемой пищи
• при необходимости накройте грудь нагрудником
• после приема пищи производить уход за полостью рта и руками.

Приспособления для приема пищи:

• Поильники с носиками, крышкой и двумя ручками
• Ограждения для тарелок, тарелки с глубоким дном для еды без помощи рук, тарелки с утяжеленным дном
• Специальные столовые приборы — легкие, оснащенные рукоятками из
  нескользящего материала и ремешками на запястье, с удлиненными ручками
• Нескользящие коврики для посуды, подставки для яиц на присосках
• Держатели столовых приборов и стаканов
• Непромокаемые нагрудники

Кормление тяжелобольного пациента:

1. Предупредите пациента за 15 минут о приеме пищи, получите его согласие
2. Проветрите помещение. Приготовите прикроватный столик.
3. Приподнимите изголовье кровати
4. Помогите пациенту вымыть руки
5. Прикройте грудь пациента салфеткой
6. Вымойте руки. Принести пациенту пищу
7. Кормите медленно:
8. Называйте каждое блюдо, предлагаемое пациенту
9. Наполните ложку на 2/3 мягкой пищей
10. Коснитесь ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот
11. Прикоснитесь ложкой к языку, оставив пищу в полости рта
12. Извлеките пустую ложку
13. Дайте время прожевать и проглотить пищу
14. Предложите питье после нескольких ложек мягкой пищи
15. Приложите «носик» поильника к нижней губе
16. Поите пациента небольшими глотками

Правила в отношении ухаживающего:

• Примите удобное вам для кормления положение
• Находитесь рядом с пациентом, не отвлекайтесь, не заводите бесед с пациентом
• Во время приема им пищи проявляйте терпение и уважение к пациенту
• Соблюдайте технику безопасности
• Минимизируйте возможные риски травматизма и аспирации
• Вытирайте (при необходимости) губы пациента салфеткой
• Предложите пациенту прополоскать рот водой из поильника после приема
  пищи
• Уберите после еды из комнаты пациента посуду и остатки пищи
• Уберите дополнительную подушку и придайте пациенту удобное положение
• Не кладите подопечного горизонтально сразу после еды, дайте возможность посидеть еще минимум 30 минут

Питание через гастростому:
Гастростома – это искусственно сформированное (в ходе операции) отверстие в желудке пациента для приёма пищи.
В гастростому устанавливается гастростомическая трубка, через которую
осуществляется питание
Гастростома – менее травматичный метод кормления пациента в отличие от
назогастрального зонда, который требует регулярной смены, причиняет пациенту дискомфорт (в том числе психологический), вызывает осложнения и неприятные симптомы (головная боль, заложенность в ушах и т.д.

Чем кормить через гастростому?
Лечебное питание

• Естественное питание (взбитое в блендере с добавлением воды/бульона/сухого лечебного питания)
• Специальное лечебное питание (производят компании nutricia, nestle, fresenius) Вводить лечебное питание через гастростому надо очень медленно! Один шприц вводится в течение 20-25 минут. Питание плохо усваивается и в случае быстрого введения может вызвать диарею.

Необходимое оборудование:

• Блендер/сито
• Ёмкость для питания
• Шприц Жане / нутриционная помпа (капельная система для питания)
• Салфетка или полотенце.

Питание через гастростому:

• Подготовьте шприц Жане с жидкостью для промывания трубки (50 мл)
• Подготовьте порцию пищи
• Наберите пищу в шприц Жане или залейте её в систему для питания
• Откройте клапан на конце гастростомической трубки
• Откройте зажим на трубке, если он есть
• Вставьте шприц Жане с жидкостью перпендикулярно телу пациента (пациент лежит)
• Промойте трубку 50 мл жидкости
• Закройте зажим
• Вставьте в переходник трубки шприц Жане с пищей
• Откройте зажим
• Медленно (в течение 20 минут) введите один шприц в трубку
• После окончания кормления закройте зажим и вставьте в переходник шприц Жане с жидкостью для промывки трубки
• Откройте зажим
• Промойте трубку
• Закройте зажим и закройте переходник

Уход за гастростомой:

• Каждый день проворачивать трубку вокруг своей оси
• Каждый день менять стерильную салфетку вокруг стомы.
• Удалить старую салфетку.
• Подготовить новую (сделать надрез на салфетке так, чтобы она приобрела
  форму штанишек)
• Капнуть хлоргексидином/мирамистином две-три капли на центр салфетки
• Используя пинцет аккуратно поместить салфетку вокруг стомы (отверстия в
  коже)
• При необходимости зафиксировать салфетку по краям тонкой полоской
  гипоаллергенного пластыря на тканевой основе (например, hartmann omnifix)
• Каждый день проворачивайте трубку вокруг своей оси на 360 градусов, чтобы трубка не прилипла к стоме

Особенности:

• Каждый раз следите за тем, чтобы внешний фиксирующий диск находился на расстоянии не менее, чем 5 мм от поверхности кожи.
• Если пациент набрал или снизил вес, возникает необходимость ослабить или затянуть фиксирующее устройство
• Если гастростома забилась пищей, не паникуйте! Возьмите две таблетки
  мезима, растолките их, поместите в шприц Жане. Наберите шприцем 50 мл
  минеральной воды (Ессентуки, Новотёрская, Боржоми и т.д.)
• Постарайтесь ввести в гастростому полученную смесь.

Немедленно обратитесь к врачу, если:

• Вокруг стомы (отверстия) появилось покраснение и/или у пациента поднялась температура
• Вокруг стомы бурно растёт грануляционная ткань (нежно-розового цвета),
  мешающая проворачивать трубку вокруг своей оси
• Пища, которую вы вводите в трубку, выходит из стомы (немедленно прекратите кормление)
• Из стомы идёт неприятный запах
• Из стомы идёт гнойное выделение (жёлто-зелёного цвета)
• Пациент жалуется на боли в области стомы
  6.8
  Молочница во рту – это разновидность грибковой инфекции, при которой слизистая оболочка полости рта поражается дрожжеподобными грибами рода Candida (прежде всего – видом Candida albicans).

Основной симптом молочницы – появление на слизистой оболочке белесоватого налета в виде хлопьев, напоминающих хлопья снега или творога. Молочница может возникать на слизистой оболочке языка, щек, твердого и мягкого неба, миндалинах, небных дужках, а также в уголках рта.
Термин «молочница» является лишь просторечным выражением, и в стоматологии для обозначения этого заболевания принять использовать профессиональный термин – кандидоз полости рта. Чаще всего это заболевание развивается на фоне сниженного иммунитета, причем в равной степени как у мужчин, так и у женщин. Кандидоз во рту может развиться и у грудничков, причем чаще всего это происходит на 4 неделе с момента рождения (редко – на 1 неделе, либо у детей старше 6 месяцев).

Важно понимать, что молочница во рту у взрослых или у младенцев – это не какое-то банальное грибковое поражение слизистой, которое можно где-то «подхватить» и потом легко вылечиться. Грибы рода Candida являются «условно-патогенными микроорганизмами» и вызывают инфекцию полости рта – только при наличии у «хозяина» предрасполагающего состояния. Т.е. дрожжеподобные грибы являются частью нормальной микрофлоры полости рта человека, никогда не проявляя в большинстве случаев своих патогенных свойств.

И если оральный кандидоз все же возникает – чаще всего это является маркером серьезных (еще не диагностированных) заболеваний, патологии иммунной системы. Если до 1980 года молочница во рту возникала преимущественно только – либо у слишком молодых, либо у пожилых пациентов, то сейчас в связи с широкой распространенностью иммунодефицитных состояний (при сахарном диабете, лейкемии, ВИЧ/СПИД), в связи с широким применением подавляющих иммунитет лекарственных препаратов – кандидоз характерен для любого возраста.

Кандидоз полости рта: причины
Главная причина появления молочницы во рту – это ослабленный иммунитет. Например, это характерно для очень раннего или наоборот очень пожилого возраста. Это характерно для пациентов, которые принимают системные антибиотики, кортикостероидные препараты. Это характерно и для пациентов с иммунодефицитными состояниями – пациентов с сахарным диабетом, болезнями крови (нейтропения, анемия), дисбиозом кишечника, а также для пациентов с ВИЧ/ СПИД (у последних оральный кандидоз диагностируется в 90% случаев).
В группе риска находятся пациенты с онкологией, в том числе после перенесенной химио и лучевой терапии), а также женщины, принимающие оральные контрацептивы.

Подробнее о некоторых причинах развития молочницы :

• После приема антибиотиков:
  в полости рта в норме содержится очень много видов микроорганизмов, которые не только сосуществуют, но и сдерживают рост друг друга. Прием антибиотиков широкого спектра действия устраняет некоторые виды бактерий в полости рта, чем нарушает сбалансированный состав микрофлоры. Исчезновение или уменьшение некоторых видов бактерий может привести к росту грибов рода Candida.
• На фоне приема кортикостероидов:
  у пациентов с сахарным диабетом применение ингаляционных кортикостероидов может вызвать молочницу полости рта. По статистике молочница встречается примерно 5-10% взрослых и у 1% детей, использующих ингаляционные кортикостероиды. В тех случаях, когда причиной молочницы являются ингаляционные стероиды – кандидозные поражения обычно имеют вид эритемы (покраснения), а не хлопьев снега.
  Кандидозные поражения появляется именно на тех участках слизистой оболочки, с которыми контактировал стероид (как правило, это спинка языка, небо). По этой причине пациентам, принимающим такие лекарства, рекомендуется споласкивать рот водой после каждого использования кортикостероидов.
• Диета:
  исследования показывают, что диета с высоким содержанием углеводов также предрасполагает к оральному кандидозу, и поэтому очень важно у таких пациентов исключить употребление сладкого, включая сахаросодержащие напитки. Исследования показывают, что рост Candida и ее адгезия к слизистой – заметно усиливаются в присутствии сахаров (глюкозы, галактозы, сахарозы).
  Также нужно учитывать, что недоедание может приводить к недостатку в организме железа, витамина B12, фолиевой кислоты, что также является предрасполагающим фактором к оральному кандидозу.
• Прием оральных контрацептивов:
  систематическое использование контрацептивных средств (содержащих эстрогены, прогестин) приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови, слюне, вагинальном секрете. Следствием этого является рост как частоты носительства Candida, так заболеваемость кандидозом слизистой оболочки полости рта, влагалища и т.д.
• Курение и другие факторы:
  среди остальных факторов могут быть курение, эндокринные расстройства (например, сахарный диабет), наличие определенных заболеваний слизистой оболочки полости рта, таких как плоский лишай и лейкоплакия. Часто оральный кандидоз возникает у пациентов со складчатым языком или после пирсинга языка.
• У пациентов со съемными протезами:
  чаще всего у пациентов со съемными протезами кандидоз возникает из-за недостаточной гигиены протеза. В этом случае протез оказывается покрыт биопленкой, содержащей большое количество грибов рода Кандида. В это же время съемный протез при жевании всегда трется о слизистую оболочку протезного ложа, снижая ее барьерные свойства (это облегчает проникновение грибковой микрофлоры в глубь слизистой оболочки). По этой причине дезинфекция протеза является очень важной частью профилактики и лечения орального кандидоза у лиц со съемными зубными протезами.
  Предрасполагающим фактором может быть, если пациент не снимает свой протез на время сна. В этом случае слизистая оболочка оказывается постоянно лишена кислорода и омывания слюной, что создает предпосылки для размножения бактерий и грибов. Другой причиной может являться то, что протез плохо подходит к тканям протезного ложа (например, потому что вышел его срок службы), и поэтому он травмирует слизистую оболочку. Такие микротравмы слизистой также способствуют началу развития орального кандидоза.
• Хроническая сухость полости рта:
  уменьшение количества слюны и содержания в ней различных ферментов и антител является важным предрасполагающим фактором развития орального кандидоза. Постоянную сухость в полости рта стоматологи называют термином«ксеростомия». Ее лечение представляет из себя большую проблему в стоматологии.
• Плохая гигиена полости рта:
  не вылеченные кариозные зубы и нерегулярная чистка зубов повышают риск развития кандидоза. Инфекция в кариозных дефектах, мягкий микробный зубной налет, твердые зубные отложения – ухудшают местный иммунитет слизистой оболочки полости рта. Из-за этого грибы рода Candida начинают активно размножаться и могут внедряться вглубь слизистой оболочки полости рта.

Почему кандидоз не развивается у людей с хорошим иммунитетом:
Пациенты с хорошо или удовлетворительно работающей иммунной системой – практически никогда не болеют молочницей полости рта (даже при наличии грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта). Профилактика кандидоза в норме обеспечивается функциями врожденного иммунного ответа, и прежде всего – от эффективности процесса фагоцитоза. Напомним, что фагоцитоз представляет собой процесс поглощения и переваривания инфекционных агентов клетками иммунной системы – прежде всего профессиональными фагоцитами (макрофаги, нейтрофилы).
Развитию кандидоза будет способствовать и низкая опсонизирующая активность клеток крови (опсонизация – это процесс адсорбции на поверхности инфекционных агентов антител и факторов комплемента, что позволяет усилить фагоцитоз). Угрозу развития грибковой инфекции повышает функциональная недостаточность Т- и В-клеточного звеньев иммунитета, низкий уровень медиаторов иммунного ответа.

Острый псевдомембранозный кандидоз:
Эта форма молочницы полости рта обычно протекает бессимптомно. Может присутствовать только дискомфорт из-за наличия белых пленок или бляшек, возвышающихся над слизистой полости рта (рис.4-6). При легком течении бляшки являются единичными, легко снимаются при соскабливании, и в этом случае под ними обнаруживается ярко-красная слизистая оболочка.
При тяжелом течении – бляшки, увеличиваясь в размерах, сливаются друг с другом, что приводит к поражению почти всей слизистой оболочки. Когда бляшки утолщаются – их становится очень трудно соскоблить. Этот тип кандидоза часто развивается у младенцев, у пациентов после приема антибиотиков, кортикостероидов либо иммунодепрессантов, у пациентов с нарушенным иммунным статусом (на фоне лейкоза, ВИЧ).

Острый и хронический атрофический кандидоз:
При остром атрофическом кандидозе пациент может чувствовать, что рот был ошпарен горячей жидкостью. При этом белый налет и бляшки тут отсутствуют, а слизистая оболочка имеет ярко-красный цвет. Еще один возможный симптом – это металлический, кислотный, соленый или горький вкус во рту, а также сухость полости рта. Чаще всего острый атрофический кандидоз развивается после приема антибиотиков широкого спектра действия или ингаляционных кортикостероидов.
При хроническом атрофическом кандидозе также наблюдается покраснение слизистой оболочки, чувством жжения. Чаще всего эта форма молочницы полости рта возникает у пациентов со съемными зубными протезами, и поэтому ее иногда еще называют протезным стоматитом. В некоторых классификациях атрофический кандидоз также могут называть термином «эритематозный» (от слова «эритема» – покраснение).

Хронический гиперпластический кандидоз:
Встречается в основном только у взрослых и достаточно редко (по отношению к другим формам кандидоза частота его возникновения – не более 5%). Чаще всего возникает на слизистой оболочке щек, вблизи углов рта, на спинке языка, а также мягком небе. Характеризуется появлением белых бляшек, которые растут и со временем сливаются, постепенно приобретая желтоватый цвет. В выраженной стадии поверхность бляшек становится грубой, узловатой.

От псевдо мембранозного кандидоза гиперпластический отличается тем, что бляшки в данном случае уже не получается удалить осторожным соскобом. Чаще всего гиперпластический кандидоз возникает у курящих мужчин среднего возраста, а типичная локализация процесса – слизистая оболочка в области уголков рта (комиссур), а также на языке. В клиническом исследовании обнаружено, что гиперпластический кандидоз имеет тенденцию трансформироваться в рак. Т.е. его можно расценивать как пред раковое заболевание.

Важно:
большинство типов орального кандидоза безболезненны, и проявляются только наличием поражений на слизистой оболочке полости рта, иногда может присутствовать чувство жжения. Именно поэтому кандидоз иногда может быть неправильно диагностирован как «синдром жжения».

Осложнения кандидоза полости рта:
Очень часто взрослые прибегают к самолечению, что зачастую приводит лишь к распространению грибковой инфекции. Кандидоз во рту может быстро распространиться на пищевод, вызвав эзофагит (проявляется болезненностью при прохождении пищи по пищеводу, что ощущается как боли в груди). Процесс может распространиться и на гортань, симптомом чего может стать появившаяся охриплость голоса.
Также невылеченный вовремя оральный кандидоз может привести к распространению процесса на кожные покровы (хронический кожно-слизистый кандидоз), что преимущественно возникает у пациентов с патологией иммунной системы, а именно с дефектами в функционировании Т-лимфоцитов, при нейтропении. Отсутствие лечения или несвоевременное лечение гиперпластической формы кандидоза – может привести к развитию рака в полости рта
Очень важно проводить лечение при одновременной санации полости рта, т.е. нужно вылечить все кариозные зубы, очаги хронического воспаления в полости рта, удалить зубные отложения. Если мягкий микробный зубной налет и твердые зубные отложения не были удалены – это означает, что очень скоро возникнет новый рецидив орального кандидоза.
Кроме того, пациентов со съемными протезами – важно научить регулярно проводить дезинфекцию протезов, а также заменить его, если вышел срок его службы.
Бесполезно будет лечить оральный кандидоз у пациентов, зубной протез которых по прежнему будет являться источником инфекции.
Для курильщиков очень важно сократить в этом случае кратность потребления никотина, а лучше отказаться от него. Если кандидоз возник на фоне применения ингаляционных стероидов (у астматиков) – нужно рассказать пациенту о необходимости промывания полости рта водой после распыления стероида.
На время лечения также очень важно снизить количество употребляемых углеводов, а желательно и совсем отказаться от сладкого и сахаросодержащих напитков.
Пациентам с сухостью полости рта важно начать применять специальные препараты, для того чтобы поддерживать слизистую полости рта в увлажненном состоянии.
Большую помощь в лечении и профилактике кандидоза и стоматита могут оказать зубные пасты, содержащие лактоферрин, лактопероксидазу, лизоцим, оксидазу глюкозы. Такие пасты повышают местный иммунитет полости рта, и снижают риск развития стоматита и кандидоза.

Диета при кандидозе во рту:
Пациенты с кандидозом в полости рта должны изменить свой пищевой рацион, снизив употребление простых углеводов.
К последним относятся сахар, сладкие фрукты и ягоды, кондитерские изделия, мед, яблоки, виноград, белокочанная капуста, бобовые и такие напитки как молоко, квас, пиво. Это связано с тем, что дрожжеподобные грибы могут использовать в качестве питания только углеводы.
Второй момент – нужно увеличить количество потребляемых продуктов, которые способны подавить развитие Candida. Рост грибов позволяют сдержать натуральные йогурты, содержащие живые молочнокислые культуры, а также продукты с естественной противогрибковой активностью (чеснок, прополис, острый красный перец).

6.9
Асептика и антисептика, пути передачи инфекции.
Асептика — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение проникновения микроорганизмов в рану и в организм пациента. Инфекция может быть эндогенной, которая находится в организме пациента и экзогенной, которая попадает в рану из внешней среды воздушно-капельным путём.

Антисептика (анти – против, septicos вызывающий гниение, гнилост-
ный, синоним – противогнилостный) – это система лечебно профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая активные химические вещества и биологические факторы, а также механические и физические методы воздействия.

Пути передачи:
воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, контактно-бытовой, пищевой, артифициальный (искусственный).
Что бы снизить риск заражения у пожилых людей необходимо соблюдать гигиену.

Гигиена:
Больной человек часто нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены: умывании, бритье, уходе за волосами и ногтями, подмывании, приеме ванны, а также при отправлении естественных надобностей. В этой части ухода руки персонала становятся руками пациента.
Однако, помогая пациенту, необходимо максимально стремиться к его
самостоятельности и поощрять это желание.
Личная гигиена — это меры, направленные на соблюдение чистоты собственного тела и тщательный уход за ним.
Уровень удовлетворения данной потребности будет зависеть от особенностей
личности, в том числе от:

• Степени независимости от окружающих;
• Уровня культуры;
• Социально-экономического статуса;
• Уровня общего развития;
• Степени индивидуальной потребности.
  Нарушения требований личной гигиены могут отразиться на здоровье как одного человека, так и очень больших групп людей (коллективы предприятий, семьи, члены
  различных сообществ и даже жители целых регионов).
  Мероприятия гигиены включают не только гигиену самого пациента, помещения, но и персонала.

Мероприятия гигиены

Пациент	Помещение	Персонал
—  Утренний  и  вечерний туалет — Смена постельного белья — Смена нательного белья — Уход за руками и ногами —  Уход  за  кожей, профилактика пролежней — Уход за волосами — Профилактика потницы — Уход за полостью рта	— Проветривание помещения — Мытье полов — Поддержание температурного режима — Протирка мебели — Дезинфекция	— Гигиена рук — Внешний вид, собранные волосы — Дезинфекция рук — Надлежащая обувь — Отсутствие украшений — Смена одежды

В современном мире для удобства проведения гигиенических процедур существует множество средств малой реабилитации. Подбор этих средств осуществляют индивидуально – надувные ванны для мытья головы в постели, лифт для транспортировки в ванну, ванны-лифты для душа, подставки для ног в ванной, специальные зубные щетки, ванночки для мытья ног и многое другое.

• Персональный тазик – предмет, который каждый пациент должен иметь,
  прежде всего, для проведения утреннего и вечернего туалета. Помыть лежачего пациента в постели невозможно без этого аксессуара, а его использование должно быть строго индивидуальным
• Надувая ванночка для мытья головы в постели. Ее использование очень
  просто и удобно. Подушка изготовлена для того, чтобы волосы не контактировали с грязной водой. После того, как ванночка будет накачана воздухом, ее кладут под голову подопечного. Для удобства сложите одно полотенце и положите его между верхней поверхностью плеч и
  ванной. Положение отводного шланга ванной должно быть ниже предполагаемого уровня воды. опустите отводной шланг в ведро для сбора грязной воды (шланг не должен перегибаться). Смочите волосы и нанесите шампунь на влажные волосы. Помойте волосы, по мере необходимости – повторно. Контролируйте отток грязной воды в ведро. После окончания
  мытья головы вытрите волосы насухо. Удалите воду из-под головы человека, помойте ванну проточной водой, насухо ее вытрите и обработайте антисептическим средством. При необходимости удалите из надувной ванны воздух. После этого ванну можно сложить и хранить до последующего использования.

Гигиена рук:
Гигиена рук является главной мерой предупреждения и контроля распространения инфекции, особенно опасной для ослабленного организма подопечного. Руки необходимо мыть перед началом работы и неоднократно в течение дня. Мытье рук защищает вас, человека, за которым вы ухаживаете, и его семью.

Когда необходимо мыть руки?

• Перед и после контакта с больным человеком, предметами его обихода
  (постельное бельё, одежда, предметы личной гигиены и т.д.)
• Перед мытьем и обработкой оборудования
• После контакта с биологическими выделениями
• После мытья туалета и помощи больному в осуществлении личной гигиены
• После работы с бельём, личной одеждой или другими предметами, на которых могут быть выделения больного
• После чихания или высмаркивания.

Техника мытья рук:

1. Смочите руки водой
2. Нанесите мыло в количестве достаточном для того, чтобы покрыть все
   обрабатываемые поверхности
3. Втирайте мыло в ладони
4. Втирайте мыло ладонью правой руки во внешнюю сторону левой (пальцы сплетены) и наоборот
5. Втирайте мыло в ладони рук (пальцы переплетены)
6. Внешняя сторона пальцев одной руки прилегает
7. Вращательными движениями правой руки втирайте мыло ладонью в большой палец левой руки и наоборот
8. Перемещаясь вперед и назад, вращательными движениями сжатыми пальцами правой руки, втирайте мыло в ладонь левой руки и наоборот
9. Тщательно промойте руки под проточной водой
10. Тщательно высушите руки при помощи одноразового полотенца.

Индивидуальные средства защиты: маски, перчатки.

• Используются однократно.
• Нельзя повторно использовать перчатки (даже после мытья или
  обеззараживания спиртом).
• Использовать перчатки при работе с телом, кожей и биологическими
  жидкостями больного.
• Использовать маску, если процедура предполагает контакт с лицом больного (чистка зубов, обработка полости рта, удаление и сбор мокроты)

Уход за полостью рта:
Для мобильного пациента достаточно создать удобства при осуществлении
процедуры, можно деликатно напомнить о необходимости ее проведения.
Для частично мобильного пациента, если он не в состоянии сам чистить зубы,
ухаживающий должен стать его «рукой». Необходимо встать за пациентом, взять его руку с зажатой зубной щеткой и провести эту процедуру. Пациент должен видеть себя в зеркало, сидя перед раковиной.

Если уход за полостью рта проводится в постели, то порядок действий следующий:

• Приготовить резиновые перчатки, стакан с водой, зубную пасту, мягкую
  зубную щетку, полотенце, емкость для сбора промывных вод, мешок для мусора;
• Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры;
• Придать пациенту положение полусидя или сидя в постели;
• Пациенту повернуть голову набок;
• Положить полотенце на грудь пациента;
• Вымыть руки, надеть перчатки;
• Под подбородок пациента на полотенце поставить емкость для сбора промывных вод;
• Попросить пациента набрать в рот воду и прополоскать рот;
• Смочить водой зубную щетку и нанести на нее зубную пасту;
• Почистить верхние зубы пациента, условно разделив все зубы на верхней и нижней челюстях на четыре сегмента (лучше начинать чистить зубы с верхней челюсти);
• Расположив зубную щетку на щечной поверхности верхних зубов приблизительно под углом 45°, «выметающим» движением сверху вниз провести по каждому сегменту не менее 10 раз;
• Почистить жевательные поверхности верхних зубов;
• Расположив щетку перпендикулярно верхним зубам, почистить их нёбные поверхности осторожными «выметающими» движениями сверху вниз (все четыре сегмента);
• Аналогично почистить нижние зубы (щечную и жевательную поверхности), а затем – язык пациента;
• Помочь пациенту прополоскать рот водой;
• При необходимости вытереть подбородок;
• Убрать емкость, полотенце;
• Снять резиновые перчатки, вымыть руки.
  Если пациент не в состоянии глотать слюну, то обработка полости рта проводится тампоном, смоченным в ополаскивателе для рта, обрабатывается нёбо, внутренняя поверхность щек, зубы, десны, язык, губы.
  Умывание пациента:
• установите доверительные отношения с пациентом;
• объясните ход процедуры;
• приготовьте все необходимое;
• по возможности придайте пациенту удобное положение;
• шею, грудь закройте клеенкой и пеленкой;
• вымойте руки, наденьте перчатки.

Выполнение процедуры:

• смочите рукавичку, отожмите и наденьте на руку;
• протрите лоб, веки, щеки, нос, подбородок и шею пациента;
• осушите лицо, шею полотенцем;
• спросите пациента о самочувствии, и если он в состоянии сам вымыть руки, то поставьте таз на кровать и помогите ему вымыть руки;
• если пациент не может вымыть руки самостоятельно, то протрите смоченной рукавичкой каждый палец и ладонь с обеих сторон, затем протрите полотенцем.

Завершение процедуры:

• рукавичку поместите в дезинфицирующий раствор, затем хорошо ее прополощите, высушите и положите в тумбочку пациента;
• пеленку поместите в мешок для грязного белья;
• снимите перчатки, поместите их в дезинфицирующий раствор;
• вымойте руки.

Примечание: 2 раза в день (утром и вечером) необходимо протирать кожу
тяжелобольного пациента при помощи рукавички или салфетки, смоченной в растворе: 1 ст.л. спирта или уксуса на 0,5 л. воды, либо в слабом растворе перманганата калия. Техника выполнения такая же, как и при умывании, но выполняется процедура в положении пациента лежа или сидя в кровати.

Уход за ушной раковиной
Обрабатывать можно только наружную часть ушной раковины пациента. Если Вы видите скопление серы глубже, не надо туда лезть ватной палочкой и пытаться удалить серу.
Это может быть опасно (чревато разрывом барабанной перепонки) Обратитесь к врачу в случае большого скопления серы в ушах или покраснения.
Важно не забывать мыть кожу за ушами, вытирать кожу следует насухо, аккуратно промокнув сухой салфеткой.
Не рекомендуется использовать ватные палочки, спички, шпильки и т.д., так как их регулярное применение спрессовывает серу, формируя серные пробки. Ушная сера — это не грязь, поэтому нет необходимости в её полном удалении.

Уход за глазами
Для осуществления манипуляции ухода за глазами следует приготовить емкость с водой, ватные тампоны (4 штуки и более), мягкое полотенце или марлевые салфетки, емкость или полиэтиленовый пакет для грязных тампонов, пеленку или полотенце. Для обработки глаз
необходимо вымыть руки, удобно уложить или усадить пациента, прикрыть подушку и грудь пациента пеленкой или полотенцем, сложить все ватные шарики, кроме двух, в емкость с
водой. Если на ресницах имеются сухие корочки, на закрытые глаза кладут обильно смоченные ватные тампоны на несколько минут, чтобы корочки размокли, и их последующее удаление было безболезненным. Обработку начинают с более чистого глаза. Сухим тампоном следует слегка оттянуть нижнее веко, а тампонами, смоченными жидкостью, промыть глаз
однократным движением от наружного края глаза к внутреннему. После этого осушают кожу вокруг глаза, промокнув марлевыми салфетками или полотенцем.

Уход за полостью носа
Гигиенический уход за полостью носа включает очистку носовых ходов от выделений, его осуществляют 1–2 раза в сутки, при необходимости – чаще.
Для гигиенического ухода за полостью носа следует надеть перчатки, запрокинуть подопечному голову, смочить водой ватную турунду и отжать ее. Далее необходимо приподнять и придержать кончик носа пациента левой рукой, а правой рукой аккуратными вращательными движениями ввести турунду в одну ноздрю. Такими же вращательными
движениями турунду удаляют и аналогичную процедуру проводят относительно другой ноздри.

Мытье пациента
Основные принципы:

• Мытье «от чистого к грязному»
• Начинать всегда со смены подгузника
• Промокательные движения (не тереть кожу)
• Движение сверху вниз (от головы к ногам)
• Менять воду (лицо, руки + тело, ноги, интимная гигиена)
• Вытирать промокательными движениями
• Использовать детскую присыпку в местах опрелостей (у полных – складки, у
  женщин – область под грудью).

Мытье головы
Что необходимо

• Ванночка для мытья головы со шлангом, резервуаром для воды и душем
• Несколько сухих полотенец
• Несколько одноразовых пелёнок
• Шампунь
• Таз для слива воды

Мытье головы в кровати. Алгоритм

1. Снимите заколки и очки.
2. Медленно и осторожно расчешите волосы
3. Поставьте в изголовье кровати емкость с теплой водой.
4. Постелите под голову и плечи пациента клеенку или впитывающую пелёнку, опустите свободный конец клеенки в пустую емкость для воды, стоящую на полу; по краю клеенки, вокруг головы разместите свернутое валиком полотенце. Положите на лоб пациента небольшое полотенце
5. Смочите волосы. Нанести немного шампуня и обеими руками вымойте волосы. Смойте шампунь чистой водой
6. Разверните чистое полотенце, бережно поднимите голову пациента и вытирайте его волосы насухо; если пациенту холодно, оберните его голову полотенцем
7. Извлеките из-под головы клеенку, полотенце. Смените нижнюю простыню (при необходимости)
8. Расчешите волосы.
9. Если больной не может лежать на спине (испытывает одышку, боль и т.д.),
   мыть голову на боку или с приподнятым изголовьем (с помощью доски для
   мытья головы).

Бритье

1. Приготовьте емкость для воды, салфетку для компресса, полотенце, безопасную бритву, крем для бритья, кисточки для бритья. Последовательность действий при бритье:
2. Помогите пациенту принять положение «полусидя»
3. Намочите большую салфетку горячей (40-45 С) водой, отожмите и положите ее на лицо пациенту на несколько минут, затем снимите
4. Нанесите на кожу лица крем для бритья и специальной кисточкой «взбейте» его
   в мягкую пену
5. Оттягивая кожу в направлении, противоположном движению станка, побрейте пациента
6. После бритья протрите лицо влажной салфеткой, затем высушите насухо
7. При необходимости, нанесите крем.

Маникюр. Уход за пальцами рук и ногтями

• Контролируйте длину и состояние ногтей больного
• Регулярно подстригайте и подпиливайте ногти
• Обязательно скругляйте острые углы ногтей во избежание травмы
• Если ногти жёсткие и не поддаются ножницам, подержите руку в ванночке с тёплой водой и мыльным раствором (или лосьоном для мытья).

Педикюр. Правила ухода

• Ежедневно контролируйте состояние ногтей и кожи стоп. Есть ли покраснения, зуд, потрескивание кожи, припухлость, изменение ногтевой пластины и т.д.? У пожилых и ослабленных может нарушаться кровоток в стопах, из-за чего больные начинают «чувствовать» ноги хуже и не отмечают начало проблем.
• Держите стопы больного в сухости и тепле. Это снижает риск возникновения грибковой инфекции и улучшает циркуляцию крови.
• Тщательно вытирайте пальцы и пространство между пальцами после
  гигиенических процедур.
• Используйте только хлопковые носки без резинок или со слабыми резинками
• Мойте стопы лосьоном, сбалансированным по жирности и pH кожи. После
  мытья наносите увлажняющий лосьон, чтобы избежать трещин и зуда
• Коротко подстригайте ногти и смягчайте уголки ногтей (профилактика
  вросшего ногтя).
• Подберите адекватную обувь для больного.
• В положении лежа или сидя держите ноги в приподнятом положении
  (профилактика венозной недостаточности, улучшение оттока крови).
  Используйте подушки и скамейку под ноги.
• Если ногти жесткие и не поддаются ножницам, подержите ноги в ванночке с тёплой водой и мыльным раствором (или лосьоном для мытья).

Уход за половыми органами:
Пациентка. Процедуру начинают с объяснения ее содержания, хода выполнения и получения согласия на ее проведение.

1. Подставить под крестец пациентки судно, встать сбоку от нее, взяв в одну руку емкость с теплой водой, а в другую руку – зажим с марлевым тампоном
   (салфеткой).
2. Поливая из емкости на половые органы, следует последовательно обрабатывать их по направлению к анальному отверстию: область лобка, наружные (большие) половые губы, паховые складки, промежность, область анального отверстия, межъягодичную складку. Салфетки меняют по мере загрязнения.
3. По окончании процедуры части тела просушивают марлевыми салфетками
   (тампонами) в той же последовательности.
4. Не обязательно каждый день проводить процедуру так, как описано выше.
   Вполне достаточно осуществлять ежедневное протирание индивидуальной
   варежкой, ополаскивая ее в индивидуальном тазике.
   Пациент
5. Следует встать сбоку от пациента и смочить салфетку (варежку) водой.
6. Аккуратно отодвинув пальцами левой руки крайнюю плоть, обнажают головку полового члена, обрабатывают его, а также кожу полового члена, мошонку, паховые складки, область заднего прохода, межъягодичную складку, меняя салфетки по мере загрязнения.
7. Просушивание проводят в той же последовательности.
8. По окончании процедуры (у женщин и мужчин) убирают судно, клеенку,
   удобно укладывают пациента, накрывают его простыней, одеялом, убирают
   отработанные материалы в контейнер для обработки, снимают перчатки, моют руки (с использованием мыла или антисептика), делают соответствующую запись о выполненной процедуре в документации.

Смена постельного белья:
Продольный способ.

• Подготовите комплект чистого белья
• Заранее поменяйте пододеяльник (это позволит быстро накрыть больного после смены белья и избежать переохлаждения)
• Положите больного на спину по середине кровати
• Грязное бельё аккуратно скатайте по всей длине кровати под пациента лицевой стороной внутрь. Подложите/ подоткните с одной стороны под руку, под туловище, ноги. Максимально убираем белье вдавливая в матрац.
• Чистое белье постелите по всей длине кровати, продольная середина простыни должна совпасть с продольной серединой кровати, скатайте аккуратно по всей длине кровати. Максимально заправьте под пациента.
• Больного поверните налево, грязное белье уберите. Чистое белье расправьте с другой стороны.
• Повернуть больного на другой бок, окончательно убрать грязное белье, и
  разровнять чистое.
• Если есть необходимость в одноразовой пеленке, скатайте пелёнку вместе с простыней, разместив пеленку в необходимом месте.

Поперечный способ:
При этом способе замену простыни производят сверху вниз. Эту манипуляцию может осуществлять один человек, однако лучше ее проводить вдвоем. В этом случае один ухаживающий может придерживать пациента за голову, шею и плечи, а второй – непосредственно менять белье.

• Пациента приподнимают поддерживающим захватом.
• Один ухаживающий удерживает пациента через всю спину за подмышку, а
  другой убирает подушки, скручивает грязную простыню и подталкивает ее под крестец подопечного.
• Затем раскручивают чистую простыню до ягодиц подопечного, меняют
  подушки или наволочки на них и аккуратно укладывают пациента.
• Второй ухаживающий поднимает и удерживает ноги подопечного, а первый скручивает грязную простыню, кладет ее в мешок и раскручивает чистую простыню до края кровати.
• Следует накрыть пациента одеялом с чистым пододеяльником и убедиться в том, что больному удобно и комфортно.
  Производя манипуляции по смене постельного белья в одиночку необходимо все время
  находиться на той стороне, на которую повернут пациент, или поднимать загородку кровати во избежание падения и предотвращения травм.

Смена нательного белья:

• Бельё должно быть удобное для одевания
• Нет молний, застёжек, шнурков, страз и т.д.
• Избегайте образования складок из одежды на спине у лежачего человека
• Используйте адаптированное бельё.
  Снимание нательного белья с немобильного пациента
  Как и при выполнении других манипуляций, важно объяснить подопечному
  содержание предстоящей процедуры. Снимают рукав со здоровой руки, подтягивая ее ближе к шее. Затем перемещают руку к горловине рубашки, повернув голову на бок и уложив ее на свою ладонь. Подняв голову подопечного, снимают рубашку с лица на затылок. После этого,
  положив больную руку на свое предплечье, ухаживающий снимает рубашку с руки подопечного.

Надевание нательного белья:

1. Рукав рубашки больного, предназначенный для надевания на больную конечность, собирают одной рукой.
2. Вторую руку просовывают в собранный рукав.
3. Ухаживающий кладет кисть высунутой из рукава больной руки себе на ладонь, а рукав рубашки переносит со своей руки на больную руку пациента до плеча, после чего ее укладывает.
4. Далее надевают второй рукав на здоровую руку и просят подопечного, чтобы он, удерживая здоровой рукой больную, поднял руки и голову.
5. Ухаживающий через голову со стороны лица по направлению к затылку надевает ночную сорочку или рубашку, придерживая пациента под плечи и голову.
6. После этого просят пациента положить голову, освободить руки и при помощи поддерживающего захвата приподнимают подопечного.
7. Поддерживая одной рукой больного под подмышку, другой рукой опускают рубашку как можно ниже.
8. Аккуратно положив пациента, приподнимают его ягодицы и опускают рубашку вниз до конца.